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第1页/共39页有创无创序贯通气第2页/共39页机械通气的基本概念一种脏器功能支持手段 支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者 支持目标：维持基本通气并改善氧合支持目的：为治疗原发病争取时间第3页/共39页有创无创的关系非机械通气无创通气有创通气第4页/共39页NPPV禁忌证心跳呼吸骤停缺乏气道保护能力 昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难 面罩连接困难颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形上呼吸道梗阻第5页/共39页NPPV相对禁忌证无法配合NPPV紧张、不合作或精神疾病严重酸中毒或低氧血症近期食道或上腹部手术、肠梗阻合并严重肺外脏器功能不全消化道大出血、血流动力学难以维持第6页/共39页NPPV应用原则 审视地对待“禁忌证”选择成功经验较多的病种短时间试用（1-2小时）密切监测准备好“无创→有创”第7页/共39页NPPV在不同疾病中的推荐级别基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫抑制患者A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南第8页/共39页NPPV有效的表现感觉面罩呼吸比较舒适呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少较明显的胸廓起伏呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善第9页/共39页NPPV失败表现病情明显恶化，呼吸困难和血气无明显改善出现新的症状或并发症气胸、误吸、痰液粘稠且排除障碍患者严重不耐受血流动力学不稳定意识状态恶化第10页/共39页有创机械通气临床常用通气模式主要设置的参数第11页/共39页 other 7%SIMV 6%PSV 15%A/C 47%SIMV+PSV 25%Am J Respir Crit Care Med.2000临床常用的通气模式辅助/控制通气（A/CMV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）双相气道正压通气（BIPAP）第12页/共39页辅助/控制通气（A/CMV）是控制通气与辅助通气的结合当自主呼吸频率低于后备频率，启动控制通气当自主呼吸频率高于后备频率，启动辅助通气保证患者最基本的每分通气量每次呼吸周期，呼吸机的辅助水平相同每次呼吸的潮气量、吸气压力、流量等参数一致降低呼吸功耗导致人机不协调、过度通气和过度充气的发生第13页/共39页辅助/控制通气模式设置的参数吸气触发流量、压力或时间触发吸气过程定容型潮气量、流量、流量波形、吸气时间等定压型吸气压力、吸气时间呼气切换时间、容量后备频率第14页/共39页辅助/控制通气模式的应用中枢或外周驱动能力很差者为心肺功能贮备较差者提供最大呼吸支持，减少氧耗需过度通气者，如闭合性颅脑损伤第15页/共39页同步间歇指令通气（SIMV）间歇给予指令通气，每分钟指令通气频率相同指令通气可与自主呼吸同步（触发窗）间歇指令通气之间为自主呼吸增加氧耗增加呼吸功第16页/共39页同步间歇指令通气（SIMV）模式设置的参数吸气触发流量、压力或时间触发吸气过程定容型潮气量、流量、流量波形、吸气时间等定压型吸气压力、吸气时间呼气切换时间、容量触发窗指令频率第17页/共39页同步间歇指令通气（SIMV）模式的应用应用于撤机阶段逐渐降低指令通气频率 常与压力支持通气（PSV）合用克服自主呼吸的阻力第18页/共39页压力支持通气（PSV）自主通气模式自主呼吸参与整个通气过程病人自主调节潮气量、吸气时间、吸气流速、呼吸频率人机协调性优于其它模式利于呼吸肌肉功能的恢复潮气量随肺顺应性、气道阻力和主观的用力程度而改变第19页/共39页压力支持通气（PSV）模式设置的参数吸气触发流量或压力触发吸气过程吸气压力支持呼气切换流量切换FlowTPawT第20页/共39页压力支持通气（PSV）模式的应用具有一定的自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者可应用于撤机阶段逐渐减低压力支持水平第21页/共39页持续气道内正压通气（CPAP）最简单的自主呼吸模式其作用类似于PEEP无通气辅助功能第22页/共39页双相气道正压通气（BIPAP）相当于两水平的CPAP的交替出现增加肺泡容积，改善氧合改善人机协调性实现控制通气与自主呼吸的并存第23页/共39页双相气道正压通气（BIPAP）模式设置的参数吸气触发时间触发吸气过程高压、高压时间呼气切换时间切换呼气阶段低压、低压时间压力切换频率第24页/共39页吸气阶段(control)呼气切换(cycle)吸气触发(trigger)呼吸周期呼气阶段(baseline)主要设置的参数吸气触发（trigger）潮气量（VT）/吸气压力（PI）吸气时间（Ti）/吸呼比（I：E）峰流速（peak flow）流速波形（flow waveforms）呼吸频率（f）呼气切换（cycle）呼气末正压（PEEP）第25页/共3