缺血性卒中发生acs的抗血小板治疗.pptxVIP

缺血性卒中发生acs的抗血小板治疗第1页/共33页第2页/共33页内容IS患者抗血小板治疗现状IS发生ACS后的临床特点及抗血小板治疗的调整策略第3页/共33页IS患者的抗血小板治疗以单药治疗为主中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（ I级推荐，A级证据）2011 美国 AHA/ASA缺血性卒中患者二级预防指南 阿司匹林单药(50-325mg/d)(I,A)、阿司匹林25mg联合双嘧达莫200mg一日两次(I,B)和氯吡格雷75mg/d单药(IIa,B)都可以作为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。 在氯吡格雷基础上加用阿司匹林导致出血风险增加，因此不推荐用于缺血性卒中或TIA 后的常规二级预防2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154－160Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-76 第4页/共33页IS患者长期采用双联抗血小板治疗导致的出血风险远甚于获益联合治疗风险/获益比氯吡格雷基础上加阿司匹林获益减少卒中/心梗 /死亡/再入院15.7% vs.16.7%P=0.2446% 出血增多(威胁生命的出血)风险100%2.6% vs.1.3%P0.0001Diener HC, et al. Lancet 2004; 364: 331–37第5页/共33页对于合并ACS的IS患者，中国指南也推荐双抗“不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（ I级推荐，A级证据）”2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154－160第6页/共33页IS患者发生ACS后，疾病特点如何？如何调整抗血小板治疗？第7页/共33页临床上存在3种不同情景IS患者溶栓治疗后数小时内发生ACSIS患者院内发生ACSIS患者急性期后发生ACS第8页/共33页情景1IS溶栓治疗后数小时内发生ACS例如：脑梗发病后3小时内入院，进行溶栓， 1小时后突发心梗第9页/共33页情景1IS患者溶栓治疗后数小时内突发心梗的案例较少，且原因目前并不十分清楚女性，65岁，因“突发左肢无力”被送至急诊室。诊断：原因不明的右MCA卒中综合征。基线ECG无缺血表现。肌钙蛋白T小于0.1。治疗：卒中发作120分钟时接受IV tPA。IV tPA治疗15分钟后，患者突然丧志知觉并且呼吸困难。血压为67/43，心律43。头领CT扫描未发现出血。ECG示ST段抬高。24小时时cTnT升高至35.07。诊断：急性下壁心肌梗死。患者仅接受阿司匹林治疗。UCG：心尖部1X1厘米的血栓。病例报道MCA=大脑中动脉Mehdiratta M, Murphy C, Al-Harthi A, et al. Can J Neurol Sci. 2007;34(4):417-20.第10页/共33页情景1根据已报道的一些病例分析和临床研究：相当数量IS/TIA患者存在心腔内血栓，可能是导致MI的根源IS溶栓治疗可能改变血栓大小而导致异位此类患者多为院内死亡，对于有效的治疗措施，目前尚不明确N心腔内血栓 n(%) 无心腔内血栓 n(%)总体IS/TIA患者15140 (26%)111 (74%)无房颤者12529 (23%)96 (77%)有房颤者2611 (42%)15 (58%)Sen S, Laowatana S, Lima J, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(10):1421-5.Garg A, Yaduvanshi A, Mohindra KD. Neurol India. 2010;58(1):112-4.第11页/共33页情景2IS患者院内发生ACS例如：脑梗发病3天，住院期间再次发生心梗第12页/共33页情景2IS急性期的患者使用双抗可能会导致致命的颅内出血，而ACS又需要迫切使用双抗降低再缺血风险，因此临床往往陷入两难境地。如何综合评估患者的缺血和出血风险，合理选择单抗or双抗？单抗的考量因素 双抗的考量因素IS急性期的出血转化风险ACS急性期缺血风险以及双抗带来的获益部分IS患者急性期短期也可使用双抗第13页/共33页情景2IS急性期的患者使用双抗可能会导致致命的颅内出血，而ACS又需要迫切使用双抗降低再