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PAGE 1 科技创新券兑现申请表 申请单位: 申请日期： 一、基本情况 申请单位基本情况 单位名称 组织机构代码 单位性质 单位地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 电子邮箱 联系人 联系电话 电子邮箱 技术合同基本情况 项目名称 合同类别 ?技术开发 ?技术转让 ?技术许可 ?技术服务 合同买方 合同卖方 合同执行期 至 合同实际完成时间 合同总金额 技术交易额 获得创新劵金额 创新券发放时间 获得创新劵编号 技术合同完成情况 1．合同的主要工作内容（限1000字） 完成情况 2．合同的主要技术指标 完成情况 3．合同工作成果指标 完成情况 4．合同执行期内项目预计达到的经济效益指标 完成情况 5．合同约定的其他事项 完成情况 三、审核意见 申请单位意见 法定代表人（签章）： 公 章 年 月 日 专家组审核意见 专家组（签字）： 年 月 日 省科技厅审核意见 负责人（签章）： 公 章 年 月 日