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护理安全警示教育;安全警示语;;;;护理不良事件上报及讨论时限;不良事件上报流程;目 录;A;; 甘肃省一无证护士输液出人命被判过失致人死亡罪 来源：华律网 仅仅想给他人顺手帮个忙，却不料患者接受输液后死亡。 被告人马某原受雇于兰州市城关区一社区诊所，从事打针、输液等工作。马某曾在甘肃省中医学院学习过，但未取得护士执业证。一名患者自带头孢哌酮钠注射液到诊所输液。由于是同一社区人员，马某免费给其提供了输液服务。但在几分钟之后，接受输液的患者出现不良反应，后经过医院抢救无效死亡。 　　 经兰州医学会医疗事故技术鉴定，护理人员马某给患者输液后导致其过敏性休克，未采取有效抢救措施，最终导致患者死亡，构成一级甲等医疗事故，负有主要责任。检察机关以马某涉嫌过失致人死亡罪向兰州市城关区人民法院提起公诉。死者家属也向法院提起民事赔偿请求。 法院判决以过失致人死亡罪判处马某有期徒刑3年，缓刑4年;由所在诊所赔偿死者家属16万元，马某承担连带责任。; 错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘 2013年12月03日 08:37:42 来源： 京华时报 84岁的老太太贺某因感冒前往北京朝阳医院治疗，其间因窒息变成植物人。住院期间，护士错将200ml的B型血输给了O型血的贺某，导致老人病情加重，并于三个月后死亡，经认定该病例为一级甲等医疗事故。 事件回顾：贺某的女儿蒋女士和女婿下午来到病房探望，突然发现正在输血的贺某出现呕吐、全身僵硬、抽搐的情况。“我当时问护士怎么回事，但护士说可能老人痰太多导致。”蒋女士依然记得当时病床监测屏幕上显示老人血压为178/90，心率则达到了每分钟132下，“家属以为是正常反应，所以并没有在意。”当输完一袋血后，赵先生叫来护士准备输另一袋血时忽然发现输血袋上写着字母B，他立即询问B是什么意思，护士回答这是B型血，蒋女士立刻惊呼老人是O型血。“尽管被我们识破，但护士硬说老人不可能是O型血。”蒋女士回忆，随后他们将主??医生叫来检查，医生很快确认护士将B型血错输给了O型血的母亲。赵先生说，他发现另一袋血放在病床旁边的床头柜上，血袋底下压着一张输血单，上面写着的是对床昏迷的另一名患者的名字。; 错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘 2013年12月03日 08:37:42 来源： 京华时报 ; 患者急诊输血原则;案例3 给药错误;输液、输血、给药错误？？？; 来源：中国新闻网　发表评论　　【字体：↑大 ↓小】　 这是上海市卫生局新近出台，并将于5月1日正式实施的《上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)》(下称《医疗事故处理若干规定》)中对医护人员医疗执业作出的明确规定和处罚。 该《规定》内中明确规定，凡是医护人员发生有以下情形之一的二级以上医疗事故的主要责任人，给予吊销执业证书的行政处罚：(1)发错药；(2)打错针；(3)输错血；(4)拍错片；(5)错报或漏报辅助检查结果；(6)开错手术部位；(7)将手术器械或纱布等异物遗留在患者体内；(8)擅离职守；(9)不严格执行消毒、隔离制度和无菌操作规程，造成医院感染暴发。(10)对12个月内发生两起以上“责任程度为主要责任以上”的医疗事故的医务人员，给予吊销执业证书的行政处罚。;案例 4 止血带;案例 4 止血带;护士微信、QQ发帖宣泄怨言;护士上班期间玩手机;;2016年上半年护理不良事件总结 ;各种类型不良事件分布;N0-1;导管操作;案例 1 导管操作11例;;案例 2 标本处理9例;;;;护理安全隐患及自我防护;迟到早退，无故旷工、脱岗，工作期间开小差;技术隐患;管理隐患; 最为重要的还是护理人员严格遵守相关法律、法规、规章、护理规范、常规。 违反造成患者人身损害 医疗事故 不断强化医疗法律意识 做到知法 懂法 守法 依法执业;医嘱不“三查九对”——不执行口头医嘱不复述两遍——不执行转抄或重整医嘱不经两人核对——不执行服药输液注射有疑问不查询——不执行药物质量、标签、有效期不检查——不执行药物的作用、配伍禁忌不清楚——不执行易过敏的药物不做过敏试验——不执行集体摆药不经