缺血性脑血管病的介入治疗张勇.pptxVIP

缺血性脑血管病的介入治疗张勇;缺血性脑血管病的介入治疗包括：⑴局部动脉内溶栓；⑵经皮腔内血管成形术（PTA）；⑶颈部和颅内的支架成形术；⑷血栓的机械破碎和抽吸。; ㈠ 动 脉 溶 栓;动脉溶栓只有一条最简单的原则：“Time is Brain”参与溶栓小组的所有成员在任何时间都必须牢记这一原则。;动脉溶栓时需要考虑的四个因素： ⑴临床发病时间； ⑵是否有出血； ⑶豆纹动脉是否受累及； ⑷脑实质缺血的范围。; 对于颈内动脉系统血栓，我们首先要考虑的是豆纹动脉是否受累，如果豆纹动脉未被累及，我们有更多的溶栓时间，颈内动脉系统为12h，如果颈内动脉受累，溶栓时间窗则仅有6h。基底动脉血栓溶栓时间窗可适当延长。 ;第7页/共78页;第8页/共78页;豆纹动脉之所以重要，是因为它们是终末动脉而且对缺血非常敏感，Theron等经动物试验已证实梗死溶栓后，患侧豆纹动脉明显较健侧扩张，易于发生出血。; 在DSA上做脑实质显象（parenchymography），可发现梗塞后缺血的脑组织，溶栓前后可做比较。缺血组织的消失与溶栓的临床效果一致。; 并发症：⑴脑出血⑵系统性出血; 溶栓后脑出血可分为 症状性 非症状性。;据Theron统计1、1989年动脉溶栓2/12 (16%)例出血。*2例患者均为LS受累且溶栓时间窗超过6h者。2、1995年统计的按上述要求进行的溶栓，1/141(0.7%)例出血。*血肿清除术中发现患者为血管变异，豆纹动脉发自MCA分叉后；3、无症状性延迟的出血（出血转化）率为12%。; 溶栓药物选择动脉溶栓药物的选择主要依据是半衰期，半衰期越短越好。 链激酶 16~80min 尿激酶 14min 爱通立 5~6min。;对于颈动脉闭塞的病例可根据造影结果进行侧枝溶栓。对于夹层或严重狭窄的病人可在溶栓后同时进行介入治疗。;小结动脉溶栓程序：⑴急诊CT；⑵没有出血，血管造影；⑶LS受累，溶栓6h；LS未受累，溶栓延长至12h；⑷脑实质显象正常，不做溶栓（有争议）。;动脉/静脉溶栓选择1、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶栓也可取得好的效果。2、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显优于静脉溶栓。3、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的患者可考虑动脉溶栓。4、超过静脉溶栓时间窗但CT(-)，可考虑动脉溶栓。; ㈡血栓抽吸和机械破碎 1、用大口径的导管强力抽吸 2、对溶栓抵抗的栓子可机械破碎;㈢弓上动脉的血管成形术及支架成形术;㈣颅内动脉的球囊成形术和支架成形术; 动脉狭窄的卒中自然史 颈段ICA 8%/年 颅内段ICA 8%/年 VA 8%/年 BA 10~18%/年 MCA 10~12%/年;常见病因： 1、动脉粥样硬化、 2、纤维肌发育不良（fibromuscular dysplasia）、 3、高安氏病（Takayasu‘s Arteritis）、 4、血管炎（vasculitis）---SAH后或放射后、 5、与神经纤维瘤病（neurofibromatosis）相关的狭窄。;动脉粥样硬化性狭窄;第24页/共78页;第25页/共78页;第26页/共78页;第27页/共78页;第28页/共78页;第29页/共78页;第30页/共78页;第31页/共78页;动脉夹层;第33页/共78页;FMD; 常见的病变部位：弓上动脉起始处、颈动脉分叉处、椎动脉开口、椎基底动脉汇合处（vertebrobasilar junction）、基底动脉的中段（mid-basilar artery）、颈动脉虹吸段、MCA、ACA、PCA主干;中国人动脉粥样硬化分布与众不同？Yes orNo!;诊断方法： 临床缺血发作形式（如刻板发作） 颈部听诊、 神经影象 颈部duplex超声 TCD、 MRA/CTA 血管造影。;颈动脉狭窄与脑卒中;;第40页/共78页;颈动脉狭窄的测量;颈动脉狭窄与脑卒中危险;颈动脉狭窄的治疗概况;CEA是目前的标准化治疗，但“Its good but not perfect;CEA与药物治疗的比较： NASCET、ACAS、ECST CAS与CEA的比较： CAVABAS等; CEA的不足：⑴严重狭窄者30d的卒中和死亡率为7.5%（ECST）5.8%（NASCET）；⑵MI、DVT和肺栓塞的风险增加；; CEA的不足： ⑶全麻和肌松剂的副作用可导致肺炎、插管的不适； ⑷颈部切口和牵拉可导致颅神经麻痹、局部血肿或感染。 总之，手术并发症达10%。;支