美国糖尿病学会2023年“妊娠合并糖尿病诊治指南”解读.docxVIP

隽娟　杨慧霞 北京大学第一医院妇产科，北京?100034 通信作者：杨慧霞，Email:yanghuixia@，电话：010基金项目：国家自然科学基金；国家重点研发计划（2021YFC2700700） 本文将在《中华围产医学杂志》2023年第4期正式刊出。DOI：10.3760/11390300077 2023年1月，美国糖尿病学会（American Diabetes Association, ADA）基于必威体育精装版的循证医学证据更新了2023年“糖尿病诊治指南”，并发表在Diabetes Care杂志上[1-2]。本文针对其中妊娠合并糖尿病更新的内容介绍和解读如下，以期为临床实践提供参考依据。 01 备孕期筛查 2023年指南推荐，对所有计划妊娠的育龄期女性备孕期进行高危因素筛查（证据等级B级）和糖尿病筛查（证据等级E级）。孕15周前应针对糖尿病高危人群进行筛查（证据等级B级），针对备孕期未筛查糖尿病的女性，应在首次产前检查（简称产检）时筛查（证据等级E级）。孕15周前应筛查糖代谢异常，以尽早识别不良妊娠结局风险较高、需要胰岛素治疗及妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）风险较高的人群（证据等级B级）。孕早期糖代谢异常的筛查标准为空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c, HbA1c）5.9%～6.4%（证据等级B级）。对未确诊糖尿病的女性或孕早期筛查糖代谢异常的高危孕妇在妊娠24~28周进行GDM筛查（证据等级A级）。 02 孕前咨询 2023年指南推荐，对所有患有糖尿病且计划妊娠的育龄期女性常规进行糖尿病相关的孕前咨询（证据等级A级）。应做到有计划妊娠，在做好妊娠准备以及血糖未控制达标前注意有效避孕（证据等级A级），强调应尽可能将孕前HbA1c水平控制在6.5%（48 mmol/mol）以下再妊娠，以降低先天畸形、子痫前期、巨大儿、早产和其他并发症的发生风险（证据等级A级）。由于胎儿器官形成主要发生在妊娠的5～8周，多项研究表明孕前HbA1c水平控制在6.5%以下使先天畸形的发生风险最低。针对孕前患有糖尿病的女性孕前保健的观察性研究进行系统综述和meta分析发现，随着HbA1c水平降低，出生缺陷、早产、围产期死亡、小于胎龄儿和新生儿重症监护病房入院风险明显降低。上述建议与2022年指南保持一致。 03 孕前保健 2023年指南推荐，对于计划妊娠且既往患有糖尿病的育龄期女性，应从孕前开始由包括内分泌专家、母胎医学专家、注册营养师、糖尿病健康教育专家等在内的多学科专家诊疗管理（证据等级B级）。孕前除了注重达到血糖控制目标外（证据等级A级），还应加强营养、糖尿病教育，以及筛查糖尿病并发症和合并症的孕前保健（证据等级B级）。对计划或已经妊娠的既往患有1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus, T1DM）或2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）的女性，应对糖尿病视网膜病变的风险提供咨询，应在孕前或孕早期进行一次全面的眼科检查，以评估视网膜病变的进展，并根据视网膜病变程度在整个孕期和产后1年内进行密切随访管理与治疗（证据等级B级）。与2022年指南相比，2023年指南对加强营养、糖尿病教育以及筛查糖尿病并发症和合并症孕前保健的证据等级由E提升至B级。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）第762号对孕前咨询的意见同样强调了对所有孕妇进行孕前保健的重要性，指出应将育龄期女性的计划妊娠纳入常规初级和妇女保健中，对有妊娠计划且患有糖尿病的女性还应将筛查纳入常规孕前保健。应就孕前和孕期肥胖的风险进行咨询，并通过生活方式干预预防和治疗肥胖。针对糖尿病患者的孕前咨询还包括告知患者糖尿病对于母亲和胎儿的可能风险，以及降低风险的策略和措施，如制定血糖控制目标、生活方式管理及医学营养治疗等。 04 孕期血糖控制目标 2023年指南推荐，GDM孕妇和孕前糖尿病孕妇都应监测空腹和餐后血糖，以达到最佳血糖水平。孕期血糖控制目标建议为空腹血糖5.3 mmol/L（95 ml/dl）、餐后1 h血糖7.8 mmol/L（140 ml/dl）、餐后2 h血糖6.7 mmol/L（120 ml/dl），患有孕前糖尿病的孕妇还应监测餐前血糖（证据等级B级）。上述血糖控制目标与ACOG推荐一致。正常妊娠状态下，HbA1c水平略低于正常未孕状态。如果没有明显的低血糖风险，妊娠期HbA1c水平建议控制在6%（42 mmol/mol）以内。但如果有低血糖倾向，HbA1c