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妊娠合并心脏病肺部疾病的麻醉文档资料第1页/共71页 2一、妊娠合并心脏病1、妊娠合并心脏病患者的麻醉计划2、麻醉选择 3、术前准备 第2页/共71页 3概 述 妊娠可以增加心脏做功和心肌耗氧。正常妊娠过程可使血容量增加40%一50％，心率加快15％－20％，心输出量增加可达50％。此外，在分娩尤其是宫缩时，血流动力学的变化加重，第二产程末心输出量增加45％。这种变化基于交感介导的心率增加和每搏量增加。 第3页/共71页 4在分娩后早期，由于下腔静脉受子宫的压迫解除，心输出量还可再增加10％一20%，在胎盘娩出子宫收缩后，全身血管阻力突然升高。对于心功能正常的孕妇，这种前后负荷的骤然增加，可通过增加心输出量来代偿。 第4页/共71页 5然而，对心输出量受损的患者便难以代偿这种血流动力学的波动，而可能发生肺水肿或充血性心衰。胎儿娩出即刻，对患心脏疾病的孕妇是最危险的时期。 对患心脏疾病的孕妇麻醉处理的目的在于对分娩中和分娩后即刻心血管功能的保护。 第5页/共71页 6 一.妊娠合并心脏病患者的麻醉计划（一）病理生理每种心脏病对妊娠的适应通过不同机制，应激和／或不同麻醉方法对肺循环和体循环间平衡的改变的影响不同。从简单到复杂的心脏病，麻醉医生应了解其心功能以及不同麻醉方法的影响。重要的应了解：①心率和心律，②前负荷，③后负荷，④心肌收缩力，作为麻醉选择的重要依据。 第6页/共71页 7第7页/共71页 8（二）心脏疾病严重程度 心功能分为Ⅰ-Ⅳ级。Ⅰ级：生理运动不受限，Ⅱ级：正常活动时有症状，Ⅲ级：轻微活动时有症状，IV级：休息时即可产生症状。 第8页/共71页 9注意的是——临床实践中不应仅以心功能分级作为麻醉选择的指征或禁忌症的依据。 如心功能Ⅰ级患者（如房颤、室缺、肺动脉高压、主动脉狭窄、肺动脉狭窄）可以是椎管麻醉的绝对或相对禁忌症。而有的心功能Ⅳ级患者（如二尖瓣狭窄伴肺水肿），椎管麻醉不仅是可供选择的麻醉方法，且可起到治疗作用。 第9页/共71页 10（三）病历资料和检查对每个患者的检查有助于了解前负荷、后负荷、心律和心肌收缩性对血流动力学状态的影响，其中它包括胸片、心电图、妊娠初期和后期的超声心动检查。对心电图的解释应考虑正常妊娠所引起的改变，包括：①P波，P－R间期，QT间期不变；②QRS和T波向左倾斜；③Ⅲ导联，有的AVF导联T波倒置；④ST可下降0.5－lmm。超声多普勒对妊娠合并心脏病患者的病情估计和麻醉处理具有重要价值。第10页/共71页 11 应依据理想的血流动力学指标，以及不同麻醉药物及方法对血流动力学的影响进行全面权衡。 二、麻醉选择第11页/共71页 12第12页/共71页 13（一）区域麻醉 有证据表明，区域麻醉可以有效的阻断阴道分娩或剖宫产时的应激反应，因而对合并心脏疾病的临产妇有利。但对每一患者应具体考虑区域麻醉对其心血管功能的影响。腰麻和硬膜外麻醉对阻力血管后负荷的影响较小，但对容量血管的影响较明显，引起回心血量明显减少。 第13页/共71页 14 对心率的影响取决于全身血管阻力，回心血量的变化，以及局麻药中加人肾上腺素的综合影响。对多数患者来说，区域麻醉可作为分娩期、分娩后血流动力学波动的一种缓冲，尤其是分娩后的镇痛作用，通过交感阻滞可提供有效治疗。 第14页/共71页 15二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 扩张性心肌病 区域麻醉针对的心脏病主要包括以下四种情况: 第15页/共71页 16 1．二尖瓣狭窄 正常成人二尖瓣面积为 4－6cm2，舒张期跨瓣膜压＜666.6Pa（5mmHg），如左房流出道受阻，则需较高的心房压将血液排入左室。当瓣膜面积缩小至1cm2，需要 3.33kPa（25mmHg）的压力梯度才能维持心输出量。左房压升高可使肺毛细血管压升高。 第16页/共71页 17 妊娠可使静脉血回流增加和心率加快，从而损害心功能。肺静脉血管充血形成的肺高压，应与肺阻力血管压力升高引起的肺高压相区别，因为二者的麻醉选择不同。 第17页/共71页 18麻醉处理原则：※避免心动过速，尽早行分娩镇痛，减少疼痛 和应激刺激；※局麻药中不加肾上腺素；※如出现低血压，应用间羟胺或苯肾上腺素。※避免增加前负荷，交感阻滞可减少静脉回流。※避免明显降低后负荷；※维持心肌收缩力良好状态。※围术期避免心率增快，血压升高和血容量过 多。 第18页/共71页 192．二尖瓣关闭不全 存在二尖瓣关闭不全时，左室排空阻力下降，左房返流增加，为维持心搏出量，须增加左室收缩力。随疾病发展，左房扩大，肺毛细血管压升高，可发生右心衰竭。如左室功能受损，将出现左室扩张。一般说二尖瓣关闭不全可以较好耐受妊娠。 第19页/共71页 203．主动脉瓣关闭不全 这类患者在