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溶栓or血管内治疗第1页/共28页 溶栓第2页/共28页 急性缺血性卒中静脉溶栓治疗的获益风险比变量高获益风险比低获益风险比年龄所有年龄基础卒中严重程度所有NIHSS评分发病时间0-90min181-270min入院血糖正常很高入院舒张压正常很高基线CT显示早期低密度无或轻度广泛性侧支好/中度差/缺乏血管堵塞部位M2MCA终末ICA血栓长度5mm=8mm颅外ICA堵塞无有第3页/共28页 rtPA治疗缺血性卒中——ASA20133小时3-4.5小时1.诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。2.在开始治疗之前症状发生3小时。3.年龄=18岁。入选标准1.诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。2.在开始治疗之前症状发生在3-4.5小时。相对排除标准1.年龄80岁。2.严重卒中（NIHSS25）。3.口服抗凝剂无论INR数值为何。4.同时具有糖尿病史和缺血性卒中史。第4页/共28页 2013年，各国指南明确指出，在时间窗内进行静脉溶栓治疗是唯一被证实的可以降低缺血性脑卒中致残率的有效方法。然而，静脉溶栓治疗在血管再通方面面临一些遗憾：?第5页/共28页 时间窗“单纯”而“严格”，从中获益的患者＜3%；静脉溶栓后3～6月死亡率未明显降低，仍高达17.9%，2/3患者存在不同程度残疾；大血管闭塞/病情严重者效果差，大血管闭塞再通率仅13～18%。第6页/共28页 血管内治疗第7页/共28页 圈套器抽吸导管 Penumbra 其他取栓装置 Alligator 、Merci可回收支架 Solitare FR 、Trevo第8页/共28页 然而2013年新英格兰医学杂志发表了三篇血管内介入治疗的文章，都得出了阴性结果，分别是 IMS-III、MR?RESCUE、SYNTHESIS 扩展试验。第9页/共28页 IMS-III评估动脉内治疗对于静脉内注射 tPA 的辅助效益，即当静脉溶栓治疗无效时，需不需要再进行血管内治疗，也即溶栓后桥接血管内介入治疗较单纯静脉注射 tPA 溶栓的疗效和安全性比较；最后得出的结果是两种干预措施对主要终点（90 天 mRS 评分）的影响无统计学差异。第10页/共28页 MR?RESCUE该研究主要是证明先进的多模式半暗带成像能够选择最有可能从晚期血管内治疗获益的患者。次要目的是希望证明血管内治疗可改善这些患者的临床转归。本研究没有显示基于影像半暗带的策略可以获得更好的血管内治疗的效果；也不能显示取栓治疗优于标准治疗。第11页/共28页 SYNTHESIS扩展试验研究目的在于直接比较缺血性卒中急性期血管内治疗和静脉 t-PA 溶栓治疗的疗效和预后；试验结果证实，在急性缺血性卒中患者，血管内治疗并不优于静脉 t-PA 治疗。第12页/共28页 急性脑血管病介入治疗的寒冬第13页/共28页 但是“MR CLEAN”迎来急性脑梗死血管内治疗的春天结论：对于前循环颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中病人，6 小时内动脉内治疗是安全且有效的。MR?CLEAN 的成功，与广泛的 CTA 筛选病人、更快的治疗速度、采用新的血管内治疗方式（81.5% 的病人应用了可回收支架）是分不开的。第14页/共28页 2015国际卒中大会ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME这四项随机对照多中心研究尽管设计有所不同，但无一例外的阳性结果均显示对于急性前循环梗死伴有近段大血管闭塞的患者，血管内治疗可显著改善预后。随后公布的REVASCAT同样证实血管内治疗可显著改善功能预后，且颅内出血风险和对照组相当。第15页/共28页 自此开始急性前循环梗死伴有近段大血管闭塞的患者，在静脉溶栓的基础上应用支架取栓装置进行血管内治疗将成为主流治疗方式。第16页/共28页 2015ASA血管内治疗指南1. 符合静脉 rtPA 溶栓的患者应接受静脉 rtPA 治疗，即使正在考虑血管内治疗（I 类推荐；A 级证据，同 2013 版指南）第17页/共28页 2. 满足下列条件的患者应接受支架取栓器血管内治疗（I 类推荐；A 级证据，新推荐）：（a）卒中前 mRS 评分为 0 分或 1 分；（b）急性缺血性卒中，发病 4.5 小时内根据专业医学协会指南接受了 rtPA 溶栓治疗；（c）梗死是由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞所致；（d）年龄 ≥ 18 岁；（e）NIHSS 评分 ≥ 6 分；（f）ASPECTS 评分 ≥ 6 分；（g）可在 6 小时内起始治疗（腹股沟穿刺）。第18页/共28页 3. 正如静脉 rtPA 治疗，缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关；为确保获益，应尽早达到再灌注 TICI 2b/3 级并在发病 6 小时内给予血管内治疗（I 类推荐；B-R 级证据，对 2013 版指南进行了修订）第19页/共28页 4. 对于