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病例讨论大量输血后的并发症第1页/共58页第2页/共58页受伤后出现谵妄、烦躁不安，无抽搐、呕吐因“高处(8楼)坠落1+小时 ”入院患儿，男，11岁6月，体重30kg现病史主诉一般资料体格检查辅助检查钾3mmol/L，血糖360mg/dl；CT：环枢椎旋转性移位；四肢摄片：多发性骨折T36.5℃,P154次/分，R40次/分，BP75/45mmHg；脉搏细速，毛细血管充盈时间大于3秒；全身多处皮肤开放性损伤，四肢有骨折第3页/共58页入院诊断1高处坠落伤：①右额开放性损伤②脑挫裂伤？③肺挫裂伤？气胸？④右下颌损伤、牙缺失⑤全身多发性骨折（双尺桡骨，双股骨干骨折）⑥四肢血管神经损伤？⑦环枢椎旋转性移位2失血性休克（失代偿）3低钾血症4应激性高血糖第4页/共58页拟急诊行手术治疗麻醉评估：ASA Ⅳ级第5页/共58页 麻醉方案气管插管、静脉复合全麻选择对心血管功能抑制小的药物；慎用或不用丙泊酚积极扩容治疗，监测心肺功能，必要时用活血管药物维持循环功能稳定第6页/共58页术前治疗红细胞悬液800ml血浆200ml患儿面色稍好转，BP升到91/60mmHg，P110次/分NS100ml万汶280ml20%甘露醇150ml第7页/共58页16:30入手术室麻醉维持诱导前舒芬太尼、顺氏阿曲库胺静脉泵注维持诱导后P135次/分， ABP65/35mmHg，SPO295%P125次/分， ABP55/30mmHg，SPO295%诱导咪唑安定2mg、舒芬太尼15ug、顺氏阿曲库胺3mg、长托宁0.3mg静脉注射诱导后行气管插管机械呼吸。右股静脉，左股动脉穿刺。为什么？第8页/共58页原因搬动继续失血麻醉后血管张力下降第9页/共58页处理16:30-18:30输入总量3800ml快速扩容活血管药物红细胞悬液600ml、血浆200ml、NS100ml、万汶1500ml、勃脉力1500ml处理止血药利尿剂间羟胺1mg、山莨菪碱20mg、多巴胺5μg/kg.min、去甲肾0.04μg/kg.min立止血1千单位速尿10mg第10页/共58页 结果 结果P100-110次/分（诱导后125次/分） ABP70-85/40-50mmHg（诱导后55/30mmHg）SPO299%（诱导后95%）尿量100ml，无茶色尿但创面弥漫性渗血为什么？第11页/共58页创面弥漫性渗血原因急性溶血反应创面弥漫性渗血原因严重创伤大量输血后弥漫性血管内凝血（DIC）致凝血因子过度消耗和纤溶亢进引起出血严重创伤大量失血大量输血后凝血功能低下导致出血第12页/共58页51324大量输血致各种凝血成分（凝血因子、纤维蛋白原、血小板等）稀释性减少凝血功能低下出现出血倾向原因大量失血后严重贫血（Hct 明显下降20%）也影响血小板粘附和聚集大量失血大量输血后低体温（体温34℃） 将影响血小板功能和延长凝血酶激活 大量失血大量输血后严重酸中毒（pH7.10） 明显影响凝血功能大量失血致各种凝血成分（凝血因子、纤维蛋白原、血小板等）的丢失第13页/共58页结果18:09Ph7.3血气PCO240　PO2284　Na+137　K+3.2　Ca2+1.24　Glu148　Lac4.1　Hct18　HCO3-19.7　HCO3std20.2　TCO220.9　Beecf-6.7　BE(B)-6.1　SO2c100　THbc5.6 结果体温：33.3℃HCT、Hb血气电解质采用TEG检测凝血功能第14页/共58页血栓弹力图(thrombelastography, TEG)一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。血栓弹力图仪于1948年由德国人Harter发明，80年代开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。 第15页/共58页TEG检测的意义指导各种成分输血和相关药物使用评估血栓几率，预防手术后的血栓发生术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进TEG检测的意义判断凝血相关药物等的疗效区分原发和继发纤溶亢进第16页/共58页TEG反应凝血的哪些部分？第17页/共58页第18页/共58页第19页/共58页18:17血栓弹力图第20页/共58页18:17血栓弹力图值第21页/共58页18:17血栓弹力图诊断很低凝血因子活性(R14min)低纤维蛋白原水平（a45°）极低血小板功能(MA≤40mm)综合凝血功能极差，严重低凝状态处理18:30 血浆400ml18:50 红细胞400ml 冷沉淀6单位19:20 凝血酶原复合 物200单位第22页/共58页20:02血栓弹力图第23页/共58页20:02血栓弹力图值