依法执业自查年度总结.docxVIP

依法执业自查年度总结 XXXX医院 依法执业自查XXX年度工作总结 根据《医疗机构依法执业自查管理办法》及上级主管部门相关文件要求，现将XXX年度依法执业自查工作，总结如下： 一、依法执业自查制度建立情况 医院定期严格按照《医疗机构依法执业自查管理办法》开展自查，印发了我院的《医院依法执业自查制度和方案》，组建了依法执业领导小组，院长任组长。明确了依法执业管理职能部门，配备了专职依法执业管理人员，负责医院依法执业的日常管理工作。 二、机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况 我院共计开展依法执业相关法律、法规、规章及规范培训2次，对医院新入职人员岗前培训2次。 三、依法执业自查落实情况 (一)医疗机构资质、执业及保障管理 严格按照《医疗机构管理条例》的有关规定和上级有关要求，取得《医疗机构执业许可证》并能按时校验，遵守有关法律法规和医疗技术规范；未开展超出登记诊疗科目范围的诊疗活动，无出租或承包科室的情况，未存在出租、出卖、转让《医疗机构执业许可证》的情况；不存在非医学需要鉴定胎儿性别和非法选择性别、终止妊娠情况；未刊登、播发、张贴非法医疗广告；未存在使用“医托”等违法手段招揽患者的情况。 (二)医务人员天分及执业办理 医院现有医护人员195人，均通过全国卫生技术资格考试，取得执业资格证，未使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作、使用卫生技术人员从事本人注册范围以外的诊疗活动。 按照上级文件要求，定期开展医师定期考核工作，全部通过；医师、护士电子化注册，全部注册并定期维护；医师、护士电子证照全部申领并定期维护。 (三)药品和医疗东西、临床用血办理 认真贯彻执行《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品和医疗器械的管理和使用，未使用非法、不合格的药品和医疗器械；严格执行麻醉药品和精神药品管理规定，保证麻醉药品、精神药品合法、安全、合理使用；合理应用抗菌药物。 严格按照《献血法》、《血液制品管理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规规定，进一步加强临床用血管理工作，强化临床医师、科室主任、医务科的审核职能，严把合理用血质量关。同时加强医务人员对输血相关知识和法律法规、安全知识的培训，严格掌握输血指征，做到合理用血、规范输血。将输血质控与日常质控工作紧密结合，不断规范临床用血工作。建立和完善合理用血的奖罚机制，从制度上保证工作落到实处。 （四）医疗技术临床应用与临床研究 未违法开展或协助其它单位违法开展禁止临床应用的医疗技术的情况。 (五)医疗质量管理 严格落实医疗质量安全核心制度，规范医疗服务行为，保障医疗安全。制定了医疗质量安全管理与持续改进实施方案与考核标准，健全完善各项医疗管理制度职责，定期进行督查，对督查存在的问题，及时整改并持续改进。 （六）传染病防治 依照《传抱病防治法》、《消毒办理办法》等法律法规的规定做好日常消毒办理工作，严格执行无菌技术操作规程，做好传抱病的预防、控制和疫情报告。依照《医疗废物办理条例》相关规定做好医疗废物的分类收集、暂存和处置办理。（七）母婴保健与计划生育技术服务 依法取得《母婴保健技术服务许可证》，依照批准项目开展工作，无超范围行医情况。未存在利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别判定和非医学需要的选择性别的人工终止妊娠。 （八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断 按相关文件要求做好了放射诊疗设备、放射工作场所和放射工作人员的管理。根据《职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》规定，每年组织相关科室人员到有职业健康检查资质的医疗机构进行体检。对于怀疑为职业病的，及时调整工作岗位，组织到有职业病诊断资质的机构进行诊断，确保人员安全。 （九）中医药服务 依照《中医药法》及上级文件要求规范开展中医药服务，无超范围行医，定期组织培训。 （十）医疗文书管理 定期对病历进行了检查和评分，将检查结果反馈到各科室，要求其整改并持续改进，进一步提高医院病历质量，按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》对医务人员进行病历书写培训，加强管理，严格按照规范书写病历。四、开展传染病防治分类监督综合评价情况 上级部门通过对综合管理、预防接种、法定传染病疫情报告、传染病疫情控制、消毒隔离制度执行情况、医疗废物处置、病原微生物实验室生物安全管理和监督抽查，结果评定为优秀单位。 五、年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况 2021年医院共计接受依法执业监督检查XX次，行政处罚XX次，没收违法所得XX元，共处罚金 XX元。 六、依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况 （一）依法执业存在的主要问题及改进情况 1.诊疗科目不全面。 我院没有感染科，这样对传抱病的诊治会不到位，院方正在筹划感染科的建设。 2.消毒产品索要天分不齐全。 进一步研究《消毒管理办法》《消毒产品卫