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第1页/共132页医学急诊医学急性意识障碍第2页/共132页第一节 昏 迷第十二章 急性意识障碍第3页/共132页昏 迷(coma)概 述 意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态第4页/共132页昏迷原因1临床表现2诊断与鉴别诊断3急诊处理4主要教学内容第5页/共132页昏 迷全身性疾病脑局灶病变昏迷原因脑功能失调 第6页/共132页123缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤内源性中枢神经毒物外源性中枢神经毒物脑功能失调(1)第7页/共132页456 内分泌障碍中枢神经系统离子环境异常环境异常与体温调节障碍脑功能失调(2)第8页/共132页789 颅内高压中枢神经系统 (CNS )炎症或浸润原发性神经或胶质疾病脑功能失调(3)第9页/共132页3421 肿 瘤 脑脓肿 梗 死 出血及压迫脑局灶病变第10页/共132页 二、临床表现 深昏迷 意识障碍浅昏迷 昏 睡 嗜 睡 第11页/共132页觉醒程度的分类及其临床表现(1) 第12页/共132页觉醒程度的分类及其临床表现(2)第13页/共132页首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等 1 2 迅速作做出病因诊断 3 三、诊断与鉴别诊断 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环第14页/共132页 病史及症状 四、诊断依据（1） 体格检查 一般检查 辅助检查 正 确 诊 断第15页/共132页不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神经系统检查病变部位幕上病变幕下病变弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（1~1.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（＜5mm)或同时变小（2mm）；光反应可迟钝；抗胆碱能药物可使其增大（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样眼球运动正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征一般正常；水平或垂直眼球震颤脑干功能头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射均存在运动反应肌强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直两侧基本对称，去皮质强直第16页/共132页诊断依据（2）一般检查 皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等 全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等第17页/共132页 1 2 3 诊断依据（3）血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质脑脊液检查根据病史及病情行相关检查第18页/共132页有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有神经系统症状，结合病史判断 无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断昏迷的诊断流程第19页/共132页有神经系统症状，结合病史判断d7.html流程图有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断d8.html流程图无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断d9.html流程图第20页/共132页鉴别诊断（1）木 僵常见于精神分裂症患者闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动第21页/共132页鉴别诊断（2）晕 厥突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征精神抑制状态常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常第22页/共132页病因治疗急诊处理急救处理并发症治疗昏迷的诊断治疗流程图其他治疗第23页/共132页附录1：格拉斯哥昏迷量表 第24页/共132页 对外界刺激无任何反应1 脑电图长时间静息5附录2：脑死亡指标2 无反射活动 无自主性活动34 依靠持续人工呼吸及机械通气第25页/共132页第二节 脑出血第十二章 急性意识障碍第26页/共132页概 述 是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见脑出血第27页/共132页概 述起病急、病情重、病死率高1多在慢性动脉病变的基础上发生2高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉3多数发生在大脑半球内4第28页/共132页临 床 表 现出血的原发动脉血肿扩展的方向临床表现相关因素 脑实质破坏的程度是否破入脑室 出血量第29页/共132页临床表现（1）临床表现 发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷 前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前