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2023年ADA糖尿病诊疗标准（全文） 　　动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)——定义为冠心病 (CAD)、脑血管病或推测为动脉粥样硬化起源的外周动脉疾病（PAD）——是DM患者发病率和死亡率的主要原因，估计每年与DM相关的心血管相关支出为373亿美元( 1)。 与T2D共存的常见疾病（如高血压和血脂异常）是 ASCVD明确的危险因素，DM本身具有独立的风险。大量研究表明，控制个体心血管危险因素（CVSF）可有效预防或延缓DM患者的 ASCVD。此外，当同时解决多项CVSF时，可以得到很大的获益。根据目前积极改变DM患者危险因素的范例，有证据表明，美国DM成年患者 10 年CAD风险指标在过去十年中明显改善 (2)，并且 ASCVD 发病率和死亡率有所下降( 3? , 4 )。 　　心力衰竭是CVD发病率和死亡率的另一个主要原因。最近的研究发现，DM患者的心力衰竭住院率（根据年龄和性别进行调整）是非DM患者的两倍 ( 5 , 6 )。DM患者可能有射血分数保留的心衰(HFpEF) 或射血分数降低的心衰(HFrEF)。高血压通常是任一类型心力衰竭的先兆，并且 ASCVD 可与任一类型共存（7），而既往MI通常是 HFrEF 的主要因素。在最近使用(SGLT2i)的试验中，包括T2D，其中大多数人还有 ASCVD在内的心力衰竭患者，住院率已有所改善(8 – 11 )。 　　最近的一项荟萃分析表明，SGLT2I对于有（二级预防）和未有（一级预防）CVD的人，可降低HF住院、心血管死亡和全因死亡率风险 (12 )。 　　为了预防和管理 ASCVD 和心力衰竭，应至少每年对所有DM患者进行CVSF的系统评估。这些风险因素包括DM病程、肥胖/超重、高血压、血脂异常、吸烟、早发冠心病家族史、慢性肾病 (CKD) 和蛋白尿。应按照这些指南中的描述处理可改变的异常风险因素。值得注意的是，支持干预措施以降低DM心血管风险的大多数证据来自针对T2D患者的试验。没有专门设计的RCT来评估心血管风险降低策略对T1D患者的影响。因此，针对T1D患者的CVSF修正推荐是从T2D患者获得的数据中推断出来的，与针对T2D人群的推荐类似。 　　风险计算器 　　ACC/AHA ASCVD 风险计算器（Risk Estimator Plus）通常是估计首次 ASCVD 事件 10 年风险的有用工具. 该计算器将DM作为一种风险因素包括在内，因为DM本身会增加 ASCVD 的风险，尽管应该承认这些风险计算器没有考虑DM的病程或DM并发症（如蛋白尿）的存在。尽管不同亚组（包括性别、种族和DM）的校准存在一些差异，但总体风险预测在有或没有DM的人群中没有差异（13 – 16), 验证了风险计算器在DM患者中的使用。如下所述，应评估首次 ASCVD 事件的 10 年风险，以更好地对 ASCVD 风险进行分层并帮助指导治疗。 图 10.1降低DM并发症风险的多因素方法。*个体化使用的降低风险的干预措施。 　　如图 10.1 所示，推荐采用综合方法来降低DM相关并发症的风险。包括多种同时循证护理方法的治疗，将互补性地降低微血管、肾脏、神经系统和心血管并发症的风险。血糖、血压和血脂的管理以及将特定治疗与心血管和肾脏结局获益（视具体情况而定）相结合，被认为是降低整体DM风险的基本要素。 　　最近，已经开发了风险评分和其他心血管生物标志物用于二级预防患者（即因为有 ASCVD 而已经存在高风险的那些患者）的风险分层，但尚未广泛使用 (17 , 18 )。现在有了更新、更昂贵的降脂治疗，使用这些风险评估可能有助于未来将这些新治疗针对“高风险”的ASCVD患者。 　　高血压/血压控制 　　高血压定义为SBP≥130 mmHg 或DBP≥80 mmHg ( 19 )。这与ACC和AHA对高血压的定义一致 ( 19 )。高血压在T 1 D或T2D患者中很常见。高血压是 ASCVD 和微血管并发症的主要危险因素。此外，大量研究表明，降压治疗可降低 ASCVD 事件、心力衰竭和微血管并发症。请参阅美国DM协会立场声明“DM和高血压”，详细了解高血压的流行病学、诊断和治疗 ( 20) 和最近更新的高血压指南推荐 ( 19 , 21 , 22 )。 　　筛查和诊断推荐 　　10.1应在每次例行临床就诊时测量血压。如果可能，被发现血压升高（SBP120-129mmHg，DBP80mmHg）的个体，应使用多次读数（包括在另一天的测量值）确认血压，以诊断高血压。A高血压定义为：根据≥2次情况下获得的≥2 次测量值的平均值，SBP≥130mmHg或DBP≥80mmHg。A血压≥180/110 mmHg 合并CVD的个体，一次就诊即可诊断为高血压。E 　　10.2所有高血压和DM患者都应该在家监测自己的血压