创伤患者的营养代谢治疗.pptxVIP

创伤患者的营养代谢治疗第1页/共42页 创伤发生时……两只手在扼杀患者直接损伤：组织缺损、肢体残疾，直至扼杀生命间接损伤：心理创伤代谢改变：炎性介质的释放、无用底物的循环、体温升高和蛋白质转化率升高，患者能量消耗增加20-50%第2页/共42页 代谢改变代谢改变往往被忽视通常在损伤后8-12小时不会被观察到，直到病人渡过低潮期，进入高代谢期，能量消耗的增加才明显高能量代谢---能量消耗和需求均增加高分解代谢---组织成分丢失，表现为负氮平衡糖耐受性降低---对糖负荷的反应类似于糖尿病第3页/共42页 营养代谢治疗不仅仅是“支持”疗法有效的“治疗”可以改善患者预后营养底物的补充：种类、途径、总量、如何降低并发症发生率代谢紊乱的纠正：控制血糖波动、特殊营养剂使用第4页/共42页 机制分解代谢激素：皮质激素、高血糖素、胰岛素下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放因子，使垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素，肾上腺髓质分泌儿茶酚胺、进而刺激肾上腺皮质、垂体前叶和胰腺分泌皮质激素、高血糖素和胰岛素皮质激素、儿茶酚胺的增高与损伤程度正相关第5页/共42页 表现伤势越重，能量消耗越多重型颅脑损伤的代谢率为120-170%糖耐量下降，急性期蛋白增加高代谢反应在损伤后3-5天达到高峰第6页/共42页 高代谢反应高代谢反应是机体的保护机制白细胞介素-1可以刺激前列腺素E和骨髓粒细胞增生，从而引起急性期反应高代谢反应虽能暂代偿机体对能量的需求，但如不及时和适当补充，将导致营养不良，由此产生体重下降、伤口不愈合、伤残和死亡第7页/共42页 评价指标传统炎症指标白蛋白、淋巴细胞总数前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白……第8页/共42页 其他因素清醒程度体温活动食物药物治疗感染第9页/共42页 其他因素清醒程度：GCS 评分4-5分者，能量消耗平均168±53%，，GCS评分6-7分者，能量消耗平均129±31%，脑死亡者能量消耗并不高体温：每增加1℃，能量消耗增加45%活动：强直病人约增加20%的能量消耗食物：饮食中以糖为主时增加代谢消耗小于10%，以蛋白质为主时增加代谢消耗小于17%第10页/共42页 其他因素药物：类固醇激素增加尿氮排泄量，升高血糖，与剂量有关；镇静药、麻醉药和β-受体阻断剂降低代谢消耗治疗：气管切开、气管插管、导管放置均增加代谢消耗，机械辅助呼吸同步时可降低代谢消耗感染：增加病人的代谢消耗第11页/共42页 营养代谢治疗营养代谢治疗有用吗？营养底物的补充：种类、途径、总量、如何降低并发症发生率代谢紊乱的纠正：控制血糖波动、特殊营养剂使用第12页/共42页 周绮思的故事 1986-2016全小肠切除全静脉营养2000ml/天×30年吉尼斯世界记录孕育两代人第13页/共42页 营养代谢治疗营养代谢治疗有用吗？营养底物的补充：种类、途径、总量、如何降低并发症发生率代谢紊乱的纠正：控制血糖波动、特殊营养剂使用第14页/共42页 种类三大物质生理能量： 碳水化合物：4.0 kcal/g 脂肪： 9.0 kcal/g 蛋白质： 4.0 kcal/g非蛋白质热卡（Non-Protein Calorie, NPC）――由糖类、脂肪产生的热量蛋白质若用于供给能量，不仅损失其组织修复和生理调节的功能，而且会因尿素等含氮化合物的形成而增加了机体额外的能量消耗。因此，为充分发挥蛋白质效用，必须供给充分而来源平衡的氮源第15页/共42页 种类维生素 组织呼吸与能量生成；自由基的捕获，防止过氧反应，延缓衰老；三大物质的代谢；药物代谢；机体的免疫功能，抗肿瘤作用。微量元素 蛋白质的合成及功能的稳定，营养物质的代谢，酶的催化活性，神经传导，肌肉运动。膳食纤维 促进胃肠道动力、维护肠道结构和屏障功能、增加肠道正常菌群、降低腹泻发生、延缓血糖波动、减少便秘第16页/共42页 途径If the gut works , use it ！ Use it or lost it ！尽可能采用肠内营养最大限度采用肠内营养尽快过渡到肠内营养第17页/共42页 尽可能采用肠内营养机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长有助于肠道细胞正常分泌IgA刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养第18页/共42页 最大限度采用肠内营养根据病情选择合理的肠内营养途径能用多少肠道就用多少肠道经鼻盲插 vs. 手术置管经胃营养 vs. 空肠营养第19页/共42页 尽快过渡到肠内营养在肠道功能允许的情况下，提倡早期肠内营养（24-48小时内）当肠内营养不能满足60%的总热量和蛋白质需求时。给予补充性肠外营养第20页/共42页 其他问题肠鸣音是启动肠内营养的必要条件吗？5%GNS是否可以促进肠道蠕动？胃潴留量是否需要常规监测？……第21页/