急性非ST段抬高冠状动脉综合征.pptxVIP

第1页/共50页急性非ST段抬高冠状动脉综合征第2页/共50页急性冠状动脉综合征（ACS）无ST段抬高 ST段抬高不稳定性心绞痛 Q MINQMI第3页/共50页美国因急性冠脉综合征住院例数急性冠脉综合征每年住院人次达150 万 不稳定性心绞痛心肌梗死(Q波性和无Q波性)750,000住院人次750,000住院人次Cairns J et al Can J Cardiol 1996;12:1279–1292第4页/共50页初步诊断(CPACS)ST抬高心梗非ST抬高心梗不稳定心绞痛二级医院三级医院第5页/共50页In-hospital events(CPACS)%第6页/共50页NSTE-ACS的趋势及预后ST段抬高型心肌梗死（STEMI ） vs. 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI ） —— 1年累计死亡率NSTEMISTEMISTEMI vs. NSTEMI后生存率0123456789101112131415急性STEMI /NSTEMI后月数Courtesy A Gitt第7页/共50页欧洲急性冠脉综合征调查The ENACT study1999年17个欧洲国家3092例急性冠脉综合征(ACS)患者的记录显示:46% 的住院原因为不稳定性心绞痛 / 无ST段抬高的心肌梗死39%的住院原因为肯定的心肌梗死14%的住院原因为疑有ACS总体上，不稳定性心绞痛与心肌梗死的比率为 1.2 / 1，所有欧洲国家均相似尽管进行了治疗，然而入院时诊断为不稳定性心绞痛的患者中，9% 进展至肯定的心肌梗死Fox KA et al Eur Heart J 2000;21:1440–1449第8页/共50页不稳定心绞痛的原因斑块破裂基础上有非闭塞性血栓动力性阻塞(冠状动脉痉挛或收缩)斑块迅速增大、进行性机械性阻塞炎症和/或感染继发性UA第9页/共50页动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程不稳定性心绞痛斑块破溃/裂隙和血栓形成}ACS心肌梗死脂肪条纹正常纤维斑块粥样硬化斑块 缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状稳定性心绞痛间歇性跛行心血管死亡年龄增长*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作第10页/共50页第11页/共50页急性冠脉综合征的病理生理学动脉粥样硬化血栓形成的样例大裂隙阻塞性血栓(Q波性心肌梗死)脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力小裂隙Mural 血栓(不稳定性心绞痛/ 非Q波性心肌梗死)裂隙动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46第12页/共50页UA的三种临床表现静息性心绞痛，时间常在20min以上初发性心绞痛，CCS在III级以上恶化性心绞痛，心绞痛发作频繁、时间延长或痛闷降低，CCS分级增加I级以上 或CCS分级达到III级以上第13页/共50页NSTEMI：胸痛更持久,更严重ST-T改变比UA更明显和持久，有演变，如T波加深后逐渐变浅，25%Q波出现cTnT or cTnI 或CK-MB升高第14页/共50页危险度分层特征高度危险中度危险低度危险病史缺血症状在48h内恶化既往MI、PVD、卒中或CABG用ASA疼痛特点静息痛20min静息痛20min合NTG缓解2周内新发CCSIII或IV级心绞痛，无长时间静息痛临床表现缺血引起肺水肿、新出现MR杂音或杂音加重新出现啰音或增多，低血压、心律失常，75岁ECG一过性ST改变0.05mv新出现BBB或室速T?0.2mv，病理性Q波胸痛时正常或无变化心脏标记物明显增高TnI或TnTTn T0.1ug/ml轻度升高0.010.1ug/ml正常第15页/共50页即刻治疗首先对胸痛进行分类： 非心原性 稳定性心绞痛 可能ACS 肯定ACS危险分层第16页/共50页不稳定性心绞痛的治疗降低死亡或心肌梗死的总体作用 死亡或心肌梗死的危险度变化％(95% CI)治疗试验数病例数阿司匹林 4 3114肝素 4 1547? – 受体阻滞剂 5 4700溶栓治疗 12 2376钙拮抗剂 5 956早期PTCA 1 1473-100-50050 降低升高 根据随机临床试验数据库Granger CB. In: Califf RM (Ed) Acute Coronary Care. Mosby, Philadelphia, PA,1995; Chap 42第17页/共50页抗心肌缺血治疗NTG：舌下、喷雾、静滴缺O2时吸氧剧烈胸痛或肺水肿—吗啡iv胸痛剧烈、无禁忌症，?阻滞剂 首剂静脉、继之口服 有禁忌症而无左心功能受损者硫氨卓酮、异搏定左心功能障碍、心衰、高血压及糖尿病者ACEI第18页/