新生儿坏死性小肠结肠炎王来栓.pptxVIP

新生儿坏死性小肠结肠炎王来栓第1页/共44页第2页/共44页病 例 男婴，24周，新生儿早期合并RDS, PDA, 4度IVH. 目前在高频通气下，FiO2 30-40%，缓慢增加奶量。生后19天，出现腹胀，氧饱和度下降，WBC增高，低血压，胃潴留, 大便正常。 第3页/共44页鉴别诊断？ 坏死性小肠结肠炎（NEC）败血症 肠扭转 肠梗阻 胃肠炎喂养不耐受 牛奶蛋白过敏 第4页/共44页考虑？ 患儿的一般情况? 腹壁紧张度腹壁颜色 低血压肠鸣音第5页/共44页NEC的临床表现 腹胀 (70-98%) 喂养不耐受及潴留 (70%) 呕吐 (70%) 肉眼血便 (25 – 63%) 大便隐血 (22 – 59%) 腹泻 (4 – 26%) 腹壁静脉显露，红斑或淤青肠鸣音减少 非特异症状 –呼吸暂停，神萎，体温不稳定，低血压 第6页/共44页第7页/共44页 实验室检查WBC增高或减低 核左移血小板减少 凝血功能异常：PT, APTT延长，Fib减少代谢性酸中毒低钠血症低血糖或高血糖 CRP增高± 血培养阳性第8页/共44页 确诊依据 腹部摄片需正、侧位肠管扩张、僵直肠壁积气 (小泡或线状) 扩张的肠管固定 腹部异常气体 腹水 腹部气体减少甚至消失 门静脉积气腹部游离气体 – 气腹 超声 腹内积液 肠管炎症改变 肠壁积气，门静脉积气 第9页/共44页第 19天第 20天 第 18天第10页/共44页肠壁积气第11页/共44页肠穿孔 “FOOTBALL” SIGN 第12页/共44页气腹心包积气 第13页/共44页肠道渗液肠穿孔 第14页/共44页 病理肠壁粘膜及粘膜下层坏死通常会累及远端回肠或结肠 第15页/共44页肠坏死第16页/共44页 Bell氏坏死性小肠结肠炎分级标准修改版 分 级全身症状?腹部症状?放射线检查?治疗I. 疑似????I A体温不稳定，呼吸暂停,心率下降胃潴留增加，轻度腹胀，大便隐血１正常或轻度肠梗阻禁食,抗生素 x 3天IB同 IA同 IA肉眼血便l同 IA同 IAII. 确诊????IIA: 轻度病变同 IA同 I, 及肠鸣音异常，腹壁紧张肠梗阻，肠壁积气禁食，抗生素 x 7至 10天IIB: 中度病变同 I，及轻度代酸、轻度血小板减少同 I,及肠鸣音异常，明确的腹胀，蜂窝织炎，右下腹肿块同 IIA，及门静脉积气，有或无腹水?禁食，抗生素 x 14天III 晚期????IIIA: 严重病变, 肠道无穿孔同 IIB,及低血压,心率下降，呼酸，代酸，DIC，粒细胞减少同 I 和 II, 及腹膜炎症状，明显的腹胀、腹壁紧张同 IIB, 及明确的腹水禁食，抗生素 x 14天，补液，通气治疗，穿刺术IIIB:严重病变, 肠道穿孔同 IIIA同 IIIA同 IIB,及气腹同 IIA,及手术第17页/共44页常规治疗 禁食TPN全身治疗 – 纠酸，纠正电解质异常，纠正凝血功能障碍，必要时输血、血小板，补液，呼吸支持 胃肠减压 – 大号胃管密切观察，由同一人反复进行体检 每6－12小时连续随访腹片直至稳定咨询外科医生第18页/共44页抗生素 病原体– G－细菌, 凝固酶阴性葡萄球菌，厌氧菌氨苄青霉素和庆大霉素 万古霉素和头孢氨噻肟氯林可霉素 灭滴灵 - 用于肠穿孔或有穿孔的高危因素若真菌培养阳性用抗真菌药 第19页/共44页疗 程 7 – 14 天，取决于严重程度 症状消失 重新开始肠道喂养时X线不一定要正常 重新开始肠道喂养时应缓慢第20页/共44页外科治疗 手术指征： 肠穿孔 肠坏死 内科保守治疗失败手术方式：肠切除，肠造瘘 肠切除，端端吻合第21页/共44页VLBW肠穿孔的治疗 腹腔引流与剖腹探查 回顾性分析表明：腹腔引流的结果与剖腹探查类似 多中心 RCT：目前正在进行引流需用于相对稳定的新生儿中，依情况而定 第22页/共44页NEC 合并肠穿孔 第23页/共44页NEC 肠穿孔引流后 第24页/共44页 NEC的危险因素 危险性增加 早产 SGA PDA 高渗性液体喂养 危险性降低 产前激素母乳 无影响 早期喂养 有 UA / UV line “快速”增加喂养量 第25页/共44页经口喂养与NEC发生的关系 Cochrane： 经口喂养、早期开始喂养及喂养量的增长 并不能增加NEC发生的机率 第26页/共44页长期合并症 肠狭窄20-30% 通常是大肠 短肠综合症残留的肠道不足以保证充足的营养和液体吸收小肠或小肠联合肝脏移植？ 胆汁淤积：由于长期使用 TPN 第27页/共44页 NEC 对早产儿的影响 增加神经系统异常发生的危险性 第28页/共44页早产儿NEC发生的高危因素喂养 快速增长 配方奶而非母乳 肠道↓动力 屏障功能不成熟↓粘多糖-↑ 细菌粘附性 ↓细胞间隙↓紧密连接完整性IgA 和 T-ce