二级医院医疗安全不良事件培训课件.pptVIP

无惩罚不良事件分析与报告 举例：发错药之后：我们的传统作法 领导训斥——医患紧张情况下，低级错误、 医患纠纷 护理部——紧急会议、本着对患者负责、对、、、、负责 扣发奖金、通报批评 举例：发错药之后： 美国 纽约、气候异常、住院病人激增，护士玛丽忙的脚不沾地 医院管理部门 问责、调查 护理部 病人增加30%，而护士没有增加 人力资源部门的 心理咨询机构 孩子2岁，新上幼儿园不适， 影响玛丽睡眠 人员调配失误 没有进行帮助、 失职 制药厂 玛丽发错的药对比 保险公司 赔偿 心理专家 走访 社区申请 义工帮助 放几天假 解决孩子问题 几种常用药外观、 颜色相似， 易混淆 完善人员调配制度 （应急预案） 改变易混药物 包装、剂型 玛丽 发错药、及时纠正 同一事件不同的处理 带来2种不同的效果 Contents 1、无惩罚不良事件的定义与内涵 2、无惩罚不良事件的意义与要求 3、无惩罚不良事件的上报流程 4、小结 一、不良事件报告的相关要求 2007年，卫生部十大患者安全目标之一：“鼓励主动报告医疗安全（不良）事件” 2011年，卫生部出台《二级综合医院评审标准》 2013年，我院将“无惩罚不良事件”报告例数纳入科室质量目标管理 医院评审中核心条款及其实地检查方式 资料查阅 1.医疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）。 2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。 3.实际开放床位数。 调查访谈 1. 医生、护士、医技科室工作人员至少各5人，行政、工勤人员至少各3人。 实地访视 1.至少2个职能部门、3个医技科室及5个临床科室（以上均包括门诊科室）。 个案追踪 1.10例报告的医疗安全不良事件。 3. 9. 1. 1 有主动报告医疗安全(不良）事件的制度与工作流程。（★) 　 　 【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。有多种途径便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张床位年报告≧10件。 【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张床位年报告≧15件。5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率≧95%。 【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≧20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 定义与内涵 定义：无惩罚不良事件（No Punished Medical adverse event):是指在医疗运行过程中存在的潜在不安全因素，由于及时处理而避免导致患者意外伤害事件。 原则：行业性、志愿性、必威体育官网网址性、非处罚性、公开性。 包含在医疗运行的全过程中。 包含——医疗 临床 1、病人识别事件： 2、手术室事件： 3、医疗诊断、治疗、技术操作不当引起不良事件 4、病情交待不详细、分级告知不明、自费药未告 5、有创检查及治疗风险沟通不够 6、对病情认识不足，抢救不到位 包含——医疗 医技 1、病人基本信息错误 2、检验、影像检查报告丢失及标本错误 3、检验检查结果判读错误 4、危机值报告制度执行不良 5、检查中发现问题但未及时处理出现不良事件 6、沟通不良 包含——医疗(药物） 1、剂量不当：过量、剂量不足、给药次数过多 2、规格或浓度错误 3、药品错误 4、剂型错误 5、技术错误 6、给药途径错误 7、给药速度错误 8、持续时间错误 9、给药时间错误 10、护士给药错误 11、监测错误：药-药相互作用、药-食物相互作用、过敏反应、药-病相互作用 12、失效药物错发 13、药房发药错误 14、药物制备错误 15、药典维护错误 16、药物副作用未告知或交代不清 17、青霉素过敏患者应用先锋未作皮试 18、告知药物过敏下医师仍然使用过敏药物 19、未按药物说明书使用 20、药量库存不足， 21、药品来源不明，有推销药嫌疑 包