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距骨骨折课件第1页/共35页 距骨骨折Talus Fractures第2页/共35页 距骨骨折约占全身骨折的0.14%-0.9%，约占足部骨折的3%-6%。典型的距骨骨折是高能量损伤的结果，通常为足部背伸暴力所致，出现足以致残的并发症。距骨骨折中有13%为开放性骨折，合并足踝骨折约19%-28%，合并跟骨骨折约11%-18%，合并跖骨骨折约18%。第3页/共35页 解剖第4页/共35页 距骨的解剖特点：分头、颈、体三部分，头呈半圆形，与舟骨后面相关节。颈较细，为关节囊的附着部。体呈不规则立方形，前宽后窄，提供踝关节背伸时的稳定性。距骨后突：内侧结节和外侧结节距骨外侧突7个关节面组成，关节面占表面约60%-70%第5页/共35页 距骨的血供跟骨支跗内侧动脉内踝支跖外侧动脉跖内侧动脉胫后动脉内踝前动脉跗骨窦跗骨管距骨颈内侧体部后侧结节第6页/共35页 跗外侧动脉腓动脉穿支外踝前动脉腓动脉跟骨支五组血供跗骨窦跗骨管距骨颈内侧体部后侧结节第7页/共35页 距骨的血供第8页/共35页 距骨血供分布第9页/共35页 距骨颈骨折★距骨颈骨折约占距骨骨折总数的50%-80%。★供应距骨体的血供主要集中在距骨颈周围，移位骨折常使血运破坏，导致距骨体缺血坏死，继而诱发创伤性关节炎等严重并发症，从而使骨折愈后差。第10页/共35页 距骨颈骨折分型（Hawkin1970）Ⅰ型 距骨颈骨折无移位Ⅱ型 距骨颈骨折移位伴有距下关节脱位或半脱位Ⅲ型 距骨颈骨折移位伴胫距关节和距下关节脱位或半脱位Ⅳ型 距骨颈骨折移位伴距舟关节、胫距关节和距下关节脱位或半脱位第11页/共35页 距骨体骨折距骨体骨折占距骨骨折的13%-23%，同距骨颈一样，体部骨折并发症也较多，因而治疗方法类似。第12页/共35页 距骨体骨折分型Sneppen将距骨体骨折分为五型： Ⅰ型：距骨滑车关节面的经软骨骨折 Ⅱ型：距骨体冠状面，矢状面或水平面骨折 Ⅲ型：距骨后突骨折 Ⅳ型：距骨体外侧突骨折 Ⅴ型：距骨体压缩粉碎性骨折 第13页/共35页 距骨头骨折距骨头骨折仅占全部距骨骨折的5%，该骨折常累计距骨头关节面和距舟关节，晚期常发生距舟关节创伤性关节炎。单纯距骨头骨折少见，常易漏诊。以压缩性骨折常见。第14页/共35页 诊断致伤因素：坠落伤、重物砸伤、车祸伤、运动伤等。临床表现：足踝背部明显肿胀，内、外踝前方、下方压痛，关节脱位畸形。脱位严重着可造成皮肤缺血、坏死，开放性骨折的发生率有所增加。第15页/共35页 影像学检查： X线：踝关节正侧位、踝穴位，足正侧位和斜位 CT及重建应作为常规检查足的旋前斜位像（Canale位）第16页/共35页 治疗Ⅰ型骨折 踝关节置于跖屈10度或中立位短腿石膏固定8-12周。去除石膏后进行功能锻炼，待X线显示骨折愈合后再逐步负重行走。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折 原则上，距骨颈移位骨折应立即行切开复位内固定。因为闭合方法很难达到解剖复位。第17页/共35页 手术入路：前内侧入路：起自内踝上方，经内踝向前下方延伸至舟骨背内侧面，沿胫骨后肌腱与胫骨前肌腱之间进入第18页/共35页 前外侧入路： 起自踝关节前外近侧，沿下胫腓关节前缘向前下走行，沿第4跖骨方向向前延伸，远端至距舟关节外侧水平第19页/共35页 后内侧入路： 起自内踝尖端近侧3cm后侧，于内踝后缘与跟腱内前缘连线中点，沿屈趾长肌腱方向向远端延长第20页/共35页 第21页/共35页 第22页/共35页 第23页/共35页 第24页/共35页 第25页/共35页 第26页/共35页 第27页/共35页 第28页/共35页 第29页/共35页 术后处理患肢用后托维持足中立位。如果切口允许，可早期主动活动踝关节和距下关节。应限制肢体负重至少6-12周，以利于骨折愈合。在术后6周、12周拍片复查，了解骨折愈合情况以及有无距骨再血管化的放射学证据。第30页/共35页 大约6周时拍正侧位片检查是否有Hawkins征。（Hawkins征：在踝穴位片中，距骨拱顶出现软骨下透明带表明距骨有血供，预示距骨无菌性坏死的可能性小，是预后良好的征象）Hawkins征的出现说明AVN出现的可能性小。出现AVN而骨折愈合，可以考虑用髌腱负重支具。它能降低通过缺血距骨传导的负荷，但对防止最终距骨塌陷并不肯定。早期文献建议长达2年非负重，但不实用。Inokuchi等人曾报道一例患者保护2年，AVN似乎已经愈合，但最终仍出现了距骨的塌陷。第31页/共35页 并发症皮肤坏死和感染距骨缺血性坏死（ANT）延迟愈合、不愈合、畸形愈合创伤性关节炎第32页/共35页 距骨颈和距骨体骨折的并发症往往决定了骨折的结局。开放性骨折发生并发症的概率较大，特别是缺血性坏死和创伤性关节炎。多种功能指标显示外侧突骨折预后较好，其次是