英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读.pptxVIP

第1页/共92页英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读第2页/共92页前言目前已知胸腔积液病因有50余种，其中包括局限于胸膜或原发于肺部的疾病、系统性疾病、脏器功能异常和药物诱发的胸腔积液等。胸腔积液的发病机制为胸腔内液体生成增多和（或）胸腔内液体吸收减少，其病理生理改变随基础病因不同而有所不同，由于单侧胸腔积液病因多种多样，故系统性诊断非常必要，应该在尽可能减少不必要的侵袭性操作的基础上尽快明确诊断。为此，英国胸科学会发布2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南。第3页/共92页概述 胸膜的脏层和壁层之间为一潜在腔隙，正常情况下其内只含有少量液体约10～15ml，起到润滑作用，其产生和吸收处于动态平衡中，任何病理原因加速其产生和减少其吸收就出现胸腔积液。第4页/共92页胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少量液体，10~15ml，起到润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。第5页/共92页胸腔积液的发生机制1 微循环静水压增高 充血性心力衰竭2 微循环胶体渗透压下降 严重低蛋白血症 3 胸腔内压力减低 完全的肺塌陷 4 微循环渗透性改变 肺炎5 胸壁淋巴回流受阻 恶性肿瘤6 腹腔积液流入 肝硬化腹水7 其它 外伤、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等第6页/共92页1 临床评估和病史临床上根据病史和体检往往可以初步判断胸腔积液是漏出性还是渗出性，从而大大缩小了鉴别诊断范围，并可以指导进一步检查。针对漏出性胸腔积液，可以凭借单纯临床评估来确定病因。因此，对于根据临床特点高度提示为漏出液的双侧胸腔积液患者，除非存在不典型特征或治疗无效，否则不需要进行胸腔穿刺。第7页/共92页临床评估和病史肺栓塞患者可能合并胸腔积液，约75%患者出现胸膜痛，胸腔积液通常小于1/3胸腔容积，呼吸困难程度与胸腔积液量不成比例。由于单纯胸腔积液检查结果无助于诊断肺栓塞，因此对高度怀疑肺栓塞的病例应进一步进行肺栓塞相关检查，以免漏诊。许多药物均可以引起胸腔积液，已知可引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和β受体阻滞剂（全球报道超过100例）。因此，临床评估中应采集精准的用药史和记录患者职业史，包括是否有明确的或可疑的石棉接触史，甚至包括有无通过父母或配偶继发石棉接触史。单侧胸腔积液的诊断流程见图1。第8页/共92页单侧胸腔积液的诊断流程第9页/共92页2 初步诊断性影像学检查第10页/共92页2.1 X线胸片对怀疑胸腔积液的患者进行临床评估时，首先应行后前位胸片，侧位较后前位胸片敏感，50 ml胸腔积液在侧位胸片上就可显示肋膈角后部变钝，而后前位胸片上则需要200 ml胸腔积液才能显示病变。重症监护病房内患者的大部分胸片为前后仰卧位胸片，造成胸腔积液沉积在胸腔的下垂部位。胸腔积液在仰卧位胸片上仅仅表现为单侧胸部阴影密度的增加，仰卧位胸片上胸腔积液量通常会被低估，因此仰卧位胸片“正常”表现也不能完全除外胸腔积液。当胸腔积液累积于肺脏的膈面和横膈之间时可形成肺下积液，这通常为漏出液，在后前位胸片上难以发现，往往需要超声探查。第11页/共92页影像诊断X线右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影第12页/共92页诊 断侧卧位第13页/共92页 诊 断 大量 胸腔积液第14页/共92页2.2 超声检查床旁超声引导下胸腔积液穿刺将显著增加穿刺的成功率，并降低脏器穿刺的危险性。超声引导下胸腔积液穿刺可以减少医源性气胸的发生。在诊断和定量胸腔积液以及判断胸腔积液和胸膜增厚等方面，超声检查优于常规X线胸片，尤其彩色多普勒超声更有其优越性。对探查卧床患者（重症或机械通气的患者）的胸腔积液以及小量胸腔积液时，超声检查更显示其长处。超声检查有助于发现渗出性胸腔积液，并可协助鉴别恶性胸腔积液和良性胸腔积液。此外，探查胸腔积液的分隔方面，超声检查较CT更为敏感。第15页/共92页超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。 第16页/共92页3 胸腔积液常规实验室检查胸膜腔穿刺是评估胸腔积液最初始的诊断措施，可指导进一步检查方向。床旁超声引导将提高穿刺成功率并减少并发症（包括气胸），因此推荐用于诊断性胸腔积液穿刺。推荐在超声引导下从胸壁侧边部位穿刺，这是因为在更靠后或中线的部位穿刺将增加伤及肋间血管的机率。建议使用21G穿刺针和50 ml注射器行诊断性胸腔积液穿刺。胸腔积液均应送检总蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、革兰染色、细胞学和微生物培养。如果怀疑胸膜腔感染，在有条件时应用血气针抽取胸腔积液后立