重症感染的抗菌治疗.pptxVIP

重症感染的抗菌治疗第1页/共76页 什么是重症感染？ 考虑是细菌感染的： 昏迷 ，休克 多器官衰竭 低温（?36?C）比高热（ 39?C ）病情重 粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少 CRP，PCT值 升高程度第2页/共76页 合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所(以CAP为例)应用CURB-65评分系统评估患者需要接触治疗的场所患者评分0-1分，死亡率2%可能适合家庭护理患者评分为2，死亡风险达9%考虑入院治疗患者评分2死亡风险更高(19%)作为重症CAP患者接受入院治疗CURB-65 评分系统以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或5时应考虑入住ICU符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频速 ≥30/minB-血压 (SBP 90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg)年龄 ≥65 years0或123组 1：死亡率低(1.5%)(n=324， 死亡=5)组 2：死亡率居中(9.2%)(n=184， 死亡=17)组 2：死亡率高(22%)(n=210， 死亡=47)治疗选择家庭治疗考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访*对人、地点、时间的认知障碍.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.第3页/共76页 PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所PSI评分患者特征得分年龄 男性年龄-10 女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率≥30 次/分+20收缩压≤90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI评分患者特征得分PH7.35+30BUN30mg/dl +20钠130 mEq/ +20葡萄糖≥250mg/dl+10红细胞压积30%+10PaO2 60 mmHg 或 O2 饱和度 90% +10胸膜渗出液+10危险I期年龄50岁，无左侧表格所列体征危险因素评估否是得分70II期得分71-90III期得分91-130IV期得分130V期门诊治疗观察24小时住院治疗，评估疾病严重程度POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11 合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所(以CAP为例)第4页/共76页 5重症肺炎的诊断依据意识障碍呼吸频率≥30 次/分少尿，尿量20 ml / h 或 80 ml /4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗动脉收缩压90 mmHgPaO2 60 mmHg，PaO2/ FiO2300，需行机械通气治疗医`学教育网整理X 射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%并发脓毒性休克呼吸衰竭：动脉血气分析PaO260 mmHg，PaCO250 mmHg，PaO2/ FiO2300消化道出血、抽搐、肺外感染（ 包括败血症） 、休克及弥漫性血管内凝第5页/共76页 Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-6372012严重脓毒血症和感染性休克指南 →2004，2008年指南基础上修订第6页/共76页 脓毒症指南病情严重程度分级sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注septic shock：severe sepsis+液体复苏不能改善的持续低血压第7页/共76页 PCT2倍以上第8页/共76页 9Sepsis诊断依据一般变量体温38.3或36心率90气急精神状态改变显著浮肿或液体正平衡（20ml/kg/24h）无糖尿病病人高血糖（7.7mmol/l）炎症变量WBC增多或减少（12000/ul或4000/ul）WBC正常但幼稚细胞比例10%CRP2倍以上PCT2倍以上血流动力学变量低动脉压：SBP90mmHg，MAP70mmHg，或SBP下降40mmHg器官功能障碍变量低氧血症PaO2/FiO2300急性少尿（2h液体复苏后尿量0.5ml/kg/h肌酐↑44.2umol/l凝血功能异常（INR1.5或APTT60s肠梗阻（无肠鸣音）血小板减少（100000/ul）高胆红素血症（TB70umol/L）组织灌注变量高乳酸血症（1mmol/L）毛细血管再灌注下降Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. 第9页/共76页 Severe sepsis定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致）Sepsis导致的低血压：SBP90mmHg，MAP70m