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文档来源网络 侵权删除 特种设备作业人员复审申请表 姓 名 性 别 通信地址 学 邮政编码 照片 身份证号 联系电话 申请复审 申请复审作业 作业种类 项目(代号) 证件编号 首次领证日期 是否委托考试机构申请办理复审手续：□ 是 □ 否 用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话 工作 简 安全 教育 和 培训 情况 □《特种设备作业人员证》(原件) □持证期间安全教育和培训证明 □持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 □没有违章作业等不良记录的证明 复审 □其他 资料 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人(签字)： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明”由聘用单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不 良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 希望此文档能祝您一臂之力 文档来源网络 侵权删除 申请考核作业种类及项目 序号 种类 作业项目 项目代号 1 特种设备相关管 锅炉压力容器压力管道安全管理 A3 理 电梯安全管理 A4 起重机械安全管理 A5 场（厂）内专用机动车辆安全管理 A8 2 电梯作业 电梯机械安装维修 T1 电梯电气安装维修 T2 电梯司机 T3 3 起重机械作业 起重机械机械安装维修 Q1 起重机械电气安装维修 Q2 起重机械指挥 Q3 桥门式起重机司机 Q4 塔式起重机司机