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养老院老人防走失风险评估表(标准版本)
老年人防走失风险评估表
姓名： ___________ 性别： ___________ 年龄： ___________ 床号： ___________ 评估日期： ___________
评估项目
≧60岁
≦60岁
男性
女性
基本资料
性别
文化程度
受过高等教育
未过高等教育
走失既往史
有无走失过现象
有
无
意识状态
有意识障碍
有
无
心理状态
情绪低落、焦虑抑郁等
有
无
心脑血管
（脑出血、脑梗塞、脑萎缩等）
有
无
术后认知障碍
有
无
疾病史
（脑炎、肝性脑病、酒精性脑病）
有
无
记忆力或认知功能障碍
（智障、老年痴呆等）
有
无
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