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居民死亡医学证明模板居民死亡医学证明模板 居民死亡医学证明（推断）书 _ 省(自治区、直辖市)_ _市(地区、州、盟)_ _县(区、旗) 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ □ 国家或 1 √男，0 未知的性别 死者姓名 性别 民族 族 中国 地区 2 女，9 未说明的性别 □ 1 √身份证,2 户口簿,3 有效身份 证件 婚姻 □ 护照 4 军官证,5 驾驶证 年龄 岁 1 未婚,2 已婚, 3 √丧偶 证件类别 号码 状况 6 港澳通行证,7 台湾通行 4 离婚, 9 未说明 证 9 其他法定有效证件 11 公务员, 13 专业技术人员, 17 职员 出生 文化 1 研究生,2 大学,3 大专 个人 21 企业管理者, 24 工人, 27 农民, 31 学生 日期 年 月 日 程度 4 中专,5 技校, 6 高中 身份 37 现役军人, 51 自由职业者, 54 个体经营者 7 初中及以下 □ 70 无业人员, 80 √离退休人员, 90 其他 死亡 年 月 日 死亡 □ 死亡时是否处于妊娠期 1 √医疗卫生机构,2 来院途中,3 家中 □ 1 是， 2 √否 日期 时 分 地点 或妊娠终止后 42 天内 第 4 养老服务机构,9 其他场所,0 不详 一 生前 户籍 常住 联 工作单位 地址 地址 可联系的 联系 家属住址 家属姓名 电话 或工作单位 填 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间