居民死亡医学报告卡.pdf

居民死亡医学报告卡 河南省安阳市 县（市、区） □□□□□□ □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 行政区划代码 编号： 1男 0未知的性别 国家或 死者姓名 性 民族 2女 9未说明的性别 地 区 有效身份 1身份证 2户口簿 3护照 证件 婚 姻 1未婚 2 已婚 4军官证 5驾驶证 6港澳 年龄 3丧 4离婚 证件类 通行证 7 台湾通行证 号码 状 况 9未说明 9其他法定有效证件 文化 1研究生2大学3大专 个人 11公务员 13专业技术人员 17职员 21企业管理者 24工人 27农民 31学生 出生日期 年 月 日 4 中专 5技校 6高中 程度 7初中及以下 身份 37现役军人 51 自由职业者54个体经营者 70无业人员 80离退休人员 90其他 年 月 日 死亡 1医疗卫生机构 2来院途中 死亡时是否处于妊娠期 死亡日期 3家中 4养老服务机构 1是 2否 时 分 地点 9其他场所 0不详 或妊娠终止后4242天内 生 前 户籍 常住地址 工作单位 地址 可联系的 联系 家属住址 家属姓名 电话 或工作单位 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 I. (a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） 生前主要疾病 1三级医院 2二级医院 3 乡镇卫生院/社区卫生服务机构 生前主要疾病 1尸检 2病理 3手术 4临床+理 最高诊断单位 4村卫生室 9其他医疗卫生机构 0未就诊 最高诊断依据 化5临床 6死后推断 9不详 医疗卫生 医师签名 填表日期： 年 月 日 机构盖章 （以下由编码人员填写）根本死亡原因： ICD编码： 死亡调查记录死亡调查记录 死者生前病史及症状体症： 以上情况属实，被调查者签字： 被调查者 与死者