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Medical Certificate of Death
Code of Administrative Division ****** No :□□□□□□□□□□□□□□□□□
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 1 7 0 3 9 4
Nam of th Gender Ethnic Han Country or Ag
Deceased Group Region
Type of ID ID Card ID Number Permanent
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Date of Birth Dat of Place of Death Other Places and Miscellaneous
Death
Cause of Death Sudden Death Name of the Family Member Contact Number
Address of th
People’s Hospital of Signature of the Doctor Signatur of th
Family Member Jieshou
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