死亡医学证明推断书及填表说明.pdf

版死亡医学证明 (推断书)及填 表说明 ———————————————————————————————— 作者： ———————————————————————————————— 日期： 2 附件11 居民死亡医学证明（推断）书 ______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗) 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1 男，0 未知的性别 国家或 死者姓名 性别 民族 2 女，9 未说明的性别 地区 1 身份证,2 户口簿,3 护照 有效身份 4 军官证,5 驾驶证 6 港澳 证件 婚姻 1 未婚,2 已婚,3 丧 年龄 证件类别 通行证,7 台湾通行证 9 其 号码 状况 偶 4 离婚, 9 未说明 他法定有效证件他法定有效证件 11 公务员, 13 专业技术人员, 17 职员 出生 文化 1 研究生,2大学,3 大专 个人 21 企业管理者, 24 工人, 27 农民, 31 学生 年 月 日 4 中专,5 技校, 6 高中 日期 程度 身份 37 现役军人, 51 自由职业者, 54 个体经营者 7 初中及以下 70 无业人员, 80 离退休人员, 90 其他 死亡 年 月 日 死亡 1 医疗卫生机构,2 来院途中,3 家 死亡时是否处于妊娠期 第 日期 时 分 地点 中 4 养老服务机构,9 其他场所,0,0 或妊娠终止后42 天内 1 是，2 否 一 不详 联 生前 户籍 常住 工作单位 地址 地址 可联系的 联系 家属住址 填 家属姓名 电话 或工作单位 写 致死的主要疾病诊断 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 单 I. (a)直接死亡原因 位 存 (b)引起(a)的疾病或情况 根 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要