孕产妇及儿童死亡医学证明书.pdf

1 附表2：孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡 （与居民死亡医学证明书同时填写）（与居民死亡医学证明书同时填写） 姓名 死亡医学证明书编号 常住址 省 市 区(县) 暂住址 省 市 区(县)   户口 1. 本地 2. 非本地 计划内外 1. 计划内 2. 计划外 年龄 周岁 民族 1. 汉族 2. 少数民族   文化程度 1. 大专及以上 2. 高中或中专 3. 初中 4. 小学 5. 文盲 家庭年人均收入（元）  1. 1000元 2. 1000 元~ 3. 2000 元~ 4. 4000 元~ 5. 8000 元~~  居住地区 1. 平原 2.山区 3. 其他地区    孕产次 孕次 产次 人工流产、引产次    末次月经 年 月 日     分娩时间 年 月 日 时     死亡时间 年 月 日 时 分娩地点 1.省(地、市)级医院 2. 区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院 4. 村接生室  5.家中 6. 途中 7. 其它 9.不详 死亡地点 1.省(地、市)级医院 2. 区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院 4. 村接生室  5.家中 6. 途中 7. 其它 9.不详  分娩方式 0. 未娩 1. 自然产 2. 阴道手术产 3. 剖宫产  新法接生 1. 是 2. 否  接生者 1. 医务人员 2. 乡村医生 3. 接生员 4. 其他人员  产前检查 1. 有 2. 无   初检孕周 周 产检次数 致死的主要疾病诊断 A B C 根本死因