居民死亡医学证明书.pdf

居民死亡医学证明书 居民死亡医学证明书 编号 编号 死者姓名 ^别别 如果是女性，其属于哪种情况：1.死前一年内没有怀孕2.死时 怀孕3. 调查记录 性别 死时未怀孕，但死前 42天内曾怀孕 4.死时未怀孕， 但死前43天至 死者姓名 1男2女 1男2女 一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕 死者生前病史及症状体征： 民族 主要职业及工种 身份证号码 民族 实足年龄 户口所在地 省 市 区 （县） 街道 （乡） 村（居委会） 身份证号码 生前常住地址 省 市 区 （县） 街道 （乡） 村（居委会） 婚姻状况 1 未婚2已婚3丧偶4离婚9不详 户口所在地 省 市 区 （县） 文化程度 1大学及以上2中学3小学4文盲或半文盲9不详 （ ） 生前工作单位 街道 乡 村（居委会） 出生日期 年 月 日 死亡时间 年 月曰 实足年龄 生前常住地址 省 市 区 （县） 死亡地点 1 医院病房 2急诊室3家中4赴医院途中5外地及其它9不详 （ ） 第 街道 乡 村（居委会） 可以联系的家属姓名 联系电话 死亡原因 家属住址或工作单位 联 死亡日期 年 月 日