居民死亡医学证明书1.pdf

居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书 第一联：填写单位存根 居 民 死 亡 医学证明书存根 编号NO0542101 死者 姓名 性 民族 实足 别 年龄 身份证 编号 常住户 口地址 死亡 原因 死亡日期 年 月 日 家属姓名 及联系处 联系电话 医生签字 填报 日期 年 月 日 备注 第二联：填写单位加盖印章交给疾病控制部门 居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书 编号 NO054101 以下内容必须用正楷字体填写、字迹清楚、项目填写齐全、不得涂改。卫生局、公安局、民 政局印发 死者姓名 性 民族 主要职 别 业及工 种 常住户籍地址 ――省――市――区（县）――行政街（镇）――路――街巷里――号 身份证号码 婚姻状况 1未 2 已 3丧 4离婚 9不详 文化程度 1文盲或半文 2小学 3 中 4大学 9 婚 婚 偶 盲 学 及 不 以上 详 生前工作单位或住址 出生日期 1医院 2 3外地或 4家 5 9 年 月 日 实 死亡 家中或赴医 其他 庭病 敬 、 死亡日期 足 地点 病房 急诊室 院途中 房 老 不 年 月 日 年 院 详 龄 、 护 老 院 可联系的家 详细住址或工作单位： 属姓名 联 系 电 话： 致死的主要疾病诊断（请填具体病名，勿填症状体征） 发病到死亡的大概时间间隔： Ｉ、（a）直接导致死亡的疾病或情况： (b) 引起（a）的疾病或情况： （c）引起（b）的疾病或情况： II、其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）： 死者生前上述 1、省级 2、地区 3、县级 4、 5、乡村 6、未就诊 7、法医