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体检表模板
体检表
姓名:
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既往病史:
体格检查:
眼部检查:
裸眼视力:
矫正视力:
眼疾:
色觉:
耳鼻喉检查:
听力:
耳疾:
鼻及鼻窦:
内科检查:
呼吸次/分:
脉搏次/分:
血压:
心肺功能:
肝、脾、双肾:
腹部查体:
其他检查:
心电图:
肝肾功能:
乙肝两对半:
血常规:
体检结果:
①健康或正常
②一般或较弱
③有慢性病
④传染病传染期
⑤精神病发病期
⑥身体残疾
如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:
心血管病
脑血管病
慢性呼吸系统病
慢性消化系统病
慢性肾炎
结核
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