护理部压疮风险管理制度及压疮风险评估工作流程.docxVIP

压疮风险评估与报告制度 1、临床护士须对每位新入院病人依据《Braden 评分表》进行皮肤评估，认真填写预防压力性皮肤损伤风险评估记录单，若Braden评分＜23分，在床头挂相应的警示牌。 2、将Braden评分值记录于护理记录单，若Braden评分＜23分，需同时记录护理措施；当Braden评分≥15分时每周评估一次，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden 评分≤14分、有压疮者需每天动态评估。 3、若Braden评分≤14分需填写《压疮高危预警上报表》（院外带入压疮填写《压疮报告单》）在24小时内上报护理部，由院护理质控组亲临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好相应记录。 4、科室加强压疮预报病人的基础护理，并纳入重点护理和监控，每班护士认真落实预防措施，并在护理记录中记录，护士长每周有监控记录。 5、已经申报《压疮高危预警上报表》，由于病情所致，护理人员对病人做了大量护理工作，病人仍然发生压疮，成为“难免压疮”，病区护士长应及时填写《难免压疮申报表》上报护理部，护理部组织专家会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。 6、凡Braden评分≤14分而未申报《压疮高危预警上报表》或未被批复为难免压疮，而实际发生压疮者，均视为未进行有效预防，定性为护理不良事件，由管床护士在24小时内填写《压疮报告单》及《护理不良事件报告表》，经护士长签名后上报护理部。 7、每月护士长在护士长手册工作小结中对预防、发生、治疗压疮情况进行登记分析。 压疮预防管理规范 一、预防压疮护理措施 1、预防局部组织受压：定时更换体位和适当的应用减压设备，是防止局部组织受压的最基本的方法。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间，患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，有记录，记录体位与实际情况相符。 2、避免剪切力和摩擦力：患者侧卧时，人体应与床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。半卧位时，床头抬高应小于30°角，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压。 3、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、无碎屑；对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。 4、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；翻身时抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推等动作，避免擦伤皮肤。患者处于各种卧位时应采用软枕、水垫或其他设施垫于骨突处；长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位；根据病情给予患者使用气垫床。 5、饮食指导：应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者遵医嘱给予鼻饲，或采用支持疗法。 二、压疮监控：实施二级监控 1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录。 2、Braden评分≤14分时，病区24h内填写“压疮高危预警上报表”上报护理部。 3、每班护士在落实预防措施后在护理记录中记录。严格床头交接班。 4、护士长每周实施监控，并指导和督促预防措施的落实，并记录。 5、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析。 6、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织专家会诊，并有记录。 7、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录。 压疮诊疗与护理规范 一、压疮定义：皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、压疮的好发部位 仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。 侧卧位——耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝、股骨粗隆。 俯卧位——耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足趾。 坐位——坐骨结节、足跟。 三、高危人群 1、老年人或肥胖者； 2、瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者； 3、意识不清或服用镇静剂患者； 4、瘫痪或水肿或发热或疼痛患者； 5、大、小便失禁患者； 6、因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。 四、压疮的分级(美国国家压疮咨询委员会【NPUAP】2007年压疮分期，《临床护理实践指南》2011版) 1、可疑深部组织损伤：由于压力或剪力造成皮下组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 2、一期压疮：皮肤完整，发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。 3、二期压疮：部分表皮