中心静脉穿刺置管术及常见并发症的处理.pptxVIP

中心静脉穿刺置管术及常见并发症的处理; 历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman确定对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV ;适应症;禁忌症;; 常用穿刺部位;; 解剖特征;;第10页/共72页;; RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 ;; 前路法 定 位：a.病人平卧，头转向对侧，操作者的左手中、食指在中线旁开3cm于SCM前缘向内推开颈总动脉，确认SCM前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）进针。 b.在颈动脉三角处触及颈总动脉，在波动的外侧旁开 0.5-1.0cm， 相当于喉结/甲状软骨上缘水平处进针 。 进针方向：针干与皮肤冠状面呈30°-45°，针尖指向同侧乳头,一般在SCM中段后面进入IJV ; 中路法 定位：病人平卧，头转向对侧， IJV位于SCM下段 胸骨头与锁骨头之间的三角中心位置，在三角形顶端处离锁骨上缘2－3横指处进针，针干与皮肤冠状面呈 30°，针尖与中线平行指向尾端，若试穿未成功，针尖向外偏斜5° －10°指向 SCM锁骨头内侧的后沿，常能成功。 ; 后路法 定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进 针点（锁骨上缘2-3横指） 进针：病人肩部垫高，头尽量转向对侧，针干 呈水平位，在SCM的深部指向胸骨柄上窝方向:进针针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。 ;;操作方法; 体位 a. 去枕平卧，头转向对侧 b. 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15° C. 穿刺侧大腿外展、外旋30-45° 消毒、铺巾 定位、局麻 a.. 1％ procaine or 1% lidocaine 3-4ml b. 试穿，探明位置、方位和深度 ;穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，后退有阻力时不能用力外拔 d.扩张器，捻转前进，扩张适度 e.置导管 ; 固定 缝线固定 ,敷料粘贴 ;注意事项;掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男13-15cm，女12-14cm，???儿5-8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅 ; 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾 ;并发症; 处理： a.立即拔针，指压5-10min，否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血气胸。肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎 ;气 胸 为常见的并发症，0.5-5%; 气 胸 1.一般发生局限气胸，病人可无症状自行闭合 2.应用呼吸机的病人易出现张力性气胸 表现： 呼吸困难，同侧呼吸音减低或消失，胸透确诊。 处理： 胸膜腔穿刺置管闭式引流术 ; 气 栓; 表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 ; 处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环 d.高压氧治疗 ;心包填塞 不常见，国外34例中死亡率为70％发生率右房44％，右室36％; 表现 a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛 呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 急救： a.立即中止经深静脉导管输注 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改 善，考虑行心包穿刺减压 ; 感染 由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大,约在0.01-27.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关此感染发生率2％-10%。;神经和淋巴管损伤;;1）与经颈内静脉置管相比，成功率相对较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈部手术病人； 4）置管后位置易固定、病人耐受性好，也适