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阿片类药物滴定第1页/共37页 阿片类药物的滴定第2页/共37页 第十届世界疼痛大会 2002疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛已被列为人体第五大生命体征癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛第3页/共37页 改良后的三阶梯治疗方案二阶梯药物疼痛控制不佳时难治性疼痛轻度疼痛阿司匹林扑热息痛NSAIDs±辅助性药物可待因±扑热息痛曲马多±辅助性镇痛药吗啡美沙酮芬太尼羟考酮±辅助性药物选择性神经阻滞神经毁损术Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.第4页/共37页 疼痛治疗的常见误区使用哌替啶是最安全有效的药物仅终末期癌症才用最大耐受量阿片类药长期应用阿片类药物不可避免成瘾阿片类药物广泛使用必然造成滥用第5页/共37页 WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标（中国医用吗啡的消耗量排名世界后位）第6页/共37页 第7页/共37页 主要内容疼痛的评估1药物的滴定2掌握的数据3第8页/共37页 评估、滴定、再评估对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的第9页/共37页 癌症疼痛评估的原则前提：相信患者的主诉，患者的主诉是疼痛评估的主要依据。询问全面、详细的疼痛病史；注意患者 的精神状态，分析有关心理-社会因素；仔细的体格检查；评估患者疼痛程度； Cancer Times 第10页/共37页 疼 痛 评 估 方 法数字分级法（NRS）疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）面部疼痛表情分级（FPS）McGill疼痛调查表 第11页/共37页 数 字 评 价 量 表 (NRS) 数字分级法用 0～10 代表不同程度的疼痛0 无痛1～3 轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）4～6 中度疼痛7～10 重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10 剧痛应该询问患者疼痛的严重程度作出标记或者让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字第12页/共37页 0 级 无疼痛Ⅰ级（轻度） 疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰Ⅱ级（中度） 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物， 睡眠受干扰Ⅲ级（重度） 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠 受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位 语 言 评 价 量 表 (VDS)第13页/共37页 3～7 years old?脸 谱 量 表（Face rating scale）第14页/共37页 根据病人对疼痛的生理感觉，情感因素、认知能力等因素设计，能比较准确评价疼痛的强度和性质。 一种多因素疼痛调查评分方法易受病人文化程度和情感因素的影响。McGill 调 查 问 卷 （MPQ）第15页/共37页 摘自 罗跃嘉.简化McGill疼痛评分表的临床应用评价[ J ].中国康复, 1992, 7 ( 4) ∶160 - 162.第16页/共37页 疼痛评估频率中度（≤5）以下疼痛病人每天2次，时间为2PM、6AM（与测体温同时），分别评估病人6AM-2PM、2PM-6AM期间的疼痛情况，记录在相应时间内。中度（＞5）以上疼痛病人每天3次，时间为2PM、10PM、6AM（与发热病人测体温同时），分别评估病人6AM-2PM、2PM-10PM、10PM-6AM期间的疼痛情况，记录在相应时间内。剧痛或需观察用药情况的病人，则遵医嘱按时评估并记录。 第17页/共37页 主要内容疼痛的评估1药物的滴定2掌握的数据3第18页/共37页 药物剂量滴定的目的迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握爆发性疼痛的解救量第19页/共37页 未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物第20页/共37页 阿片类药物耐受患者的疼痛处理第21页/共37页 以缓释阿片药物为基础的滴定方法口服缓控释阿片类药物 (吗啡或羟考酮) 和即释阿片类药物的配伍。关于这种方法的讨论：每日使用5–6次即释阿片类药物降低了患者的依从性。患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物) 与依从性降低有关改进方法：简化治疗流程，提高治疗效果。第22页/共37页 2010成人癌痛指南(中国版)提出：推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。第23页/共37页 If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the bas