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医疗与护理文件书写第1页/共76页 2医疗与护理文件医疗与护理文件统称为“病历”或“病案”是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。是医疗、护理活动的记录。客观、真实的记录着患者疾病发生、发展、治疗和转归的全过程，反映了医疗机构医疗行为的全过程 是医疗护理质量、水平的真实反映。护理文件是病历的重要组成部分护理记录：是护士对患者进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。第2页/共76页 3课程内容第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求第二节 护理文件的书写第3页/共76页 4课程目标了解医疗与护理文件的记录、保管要求掌握护理文件的书写第4页/共76页 5第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求一、医疗护理文件记录的意义二、医疗护理文件的记录要求三、医疗护理文件的保管要求四、医疗护理文件的排列顺序第5页/共76页 6一、医疗护理文件记录的意义提供信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据第6页/共76页 7二、医疗护理文件的记录要求及时准确完整客观真实简明扼要清晰第7页/共76页 8三、医疗护理文件的保管要求各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回。必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失。患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。第8页/共76页 9三、医疗护理文件的保管要求医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存病区交班报告本保存1年。第9页/共76页 10四、医疗护理文件的排列顺序住院患者病案排列顺序体温单医嘱单入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单住院病历首页门急诊病历出院患者病案排列顺序住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单医嘱单体温单第10页/共76页 11第二节 护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、护理记录单五、病室交班报告六、护理病历第11页/共76页 12一、体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其它情 况，如出入院、 手术、分娩、转科或死亡时 间，大便、小便、出入量、血压、体重等。住院期间体温单排列在病历的最前面。出院病历体温单排在最后面。第12页/共76页 13第13页/共76页 14一、体温单眉栏填写用蓝钢笔填写姓名、科别、病区、住院号及日期及住院日数等项目。填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，如2007一01一04其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。第14页/共76页 15一、体温单用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写，如3/7表示第一次手术后7天，第二次手术后3天第15页/共76页 16一、体温单40~42℃之间填写用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、回室、出院、死亡时间，时间采用24小时制。如入院于十时十五分；手术于十一时。 (江苏省入院十时十五分；手术十一时)用红钢笔 纵写“拒测”、“外出”、或“请假” (江苏省在34一35 ℃之间书写)第16页/共76页 17一、体温单34℃以下（底栏）内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入量、皮试及其它等。数据—阿拉伯数字。蓝钢笔书写。第17页/共76页 18一、体温单34℃以下（底栏）大便次数的记录：“※”、“1/E”、“11/E”。尿量：“C”、“※”、如“1500/C”。出入量：分别记录24h出、入量。体重：入院时记录一次、“卧床”。血压：入院时记录一次。皮试：蓝笔（阴性）如青霉素（阴性） 、红笔（阳性）如青霉素（阳性）。其它：如各种穿刺、腹围等。页码：蓝钢笔书写。第18页/共76页 19第19页/共76页 20一、体温单体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制口温为蓝“●”，腋温为蓝“×”，肛温为蓝“○”。相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。如体温不升，与35℃线处划一蓝“●” ，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。第20页/共76页 21一、体温单物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(