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心包疾病幻灯剖析第1页/共35页第2页/共35页心 包 疾 病第3页/共35页七、心包外层：纤维心包脏层（一）组成心包腔内层：浆膜心包壁层横窦（二）心包窦斜窦第4页/共35页第5页/共35页第6页/共35页概况按病因： 原发感染性心包炎症 非感染性心包炎(肿瘤、代谢性疾病、尿毒症等）按病情进展：急性、慢性、粘连性、慢性缩窄性等第7页/共35页第一节急性心包炎（Acute pericarditis)第8页/共35页病 因 causes急性非特异性感染：病毒、细菌、真菌等自身免疫性：风湿热、系统性红斑狼疮等肿瘤：原发性、继发性代谢疾病：尿毒症、痛风物理因素：外伤、放射性邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎等第9页/共35页病理解剖 炎症反应的范围和特征随病因而异，局限性/弥漫性1、纤维蛋白性（干性），2、渗出性（湿性）：浆液纤维蛋白性、浆液性、出血性、化脓性等，可完全溶解吸收，3、可累及心肌，或扩散至纵隔、膈和胸膜与邻近组织粘连，4、愈合后心包可残存局部细小斑块/心包普遍增厚/机化，钙化→缩窄性心包炎，第10页/共35页病理生理：渗液急速/量大→心包腔压力↑→心室舒张受限→心室舒张期充盈↓ →心搏量↓，代偿：VBP ↑、心肌收缩↑、HR ↑、小A收缩等，失代偿：代偿衰竭→ BP ↓、心排量↓ ↓循环衰竭休克，心包填塞；心包填塞时，深吸气脉搏明显↓/消失—奇脉，机制：A、胸腔内负压肺血管容量明显↓ →LV舒张期充盈↓ →心搏量↓，B、RV充盈，体积增大→VS向后移位→LV容积↓，C、膈下降牵扯紧张的心包→心包腔压力↑ → LV充盈↓ →心搏量↓。第11页/共35页本图表示一纤维素性心包炎的形态。许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物，它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。这类心包炎是肾衰性尿毒症、心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现。 第12页/共35页这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。第13页/共35页显微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸。并有炎症存在。纤维素可以是整齐和清晰的、有时也可能是粘连在一块。 第14页/共35页临床表现—纤维蛋白性心包炎体征：心包摩擦音为典型体征与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的双相音积液增多时摩擦音消失症状：主要症状：心前区疼痛为多见，且常是主要症状疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重可放射至颈部、左肩部、左臂等第15页/共35页临床表现—渗出性心包炎症状：呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀，或压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难体征：触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心包叩击音收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小；心脏压塞严重时可出现奇脉大量时累及静脉系统出现颈静脉努张、肝肿大及下肢水肿第16页/共35页临床表现—心脏填塞 cardiac tamponade快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉努张、奇脉等第17页/共35页急性心包填塞正常心包内液体量：〈50ml，25～35ml心包液量：100～150ml，对血液循环无明 显影响对血液循环的影响取决于： ①心包积液速度，快速积液，积液量相对 较少（100～250ml）也可引起心包填塞 ②积液量，积液增加速度缓慢，积液大于 1000ml可不发生心包填塞。第18页/共35页辅助检查 examinations一、化验检查 取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等二、X线检查 渗出性心包炎有价值：心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象第19页/共35页影像学检查第20页/共35页examinations三、心电图ECG ：ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高，T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低，QRS低电压，大量积液时可见电交替，无病理性Q波，常有窦速。 第21页/共35页实验室检查四、超声心动图液性暗区心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移五、心包穿刺： 可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状第22页/共35页心包积液分级微量心包积液 仅房室购附近，量30－50ml，无回声区前后径2－3mm少量心包积液 量50－200ml ，后壁心包无回声前后径5mm，仅在左室后壁，一般不扩展到房室沟以上部位，右室前方、心尖一般无积液。中等量心包积液 200－500ml，右室前壁与胸壁间5－10mm，左室后壁与肺组