建筑施工企业安全生产标准化考评申请表.docVIP

PAGE 申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 建筑施工企业安全生产标准化考评 申 请 表 企业名称： 填报日期：　 年　　月　　日 天津市城乡建设委员会 填表说明 一、本表应使用计算机打印，不得涂改。 二、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由考评机关填写，本表第一至第三部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间；“企业自评结果”一栏，请填写合格、基本合格、不合格。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 五、本表所需附件材料请按附件材料目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。 附件材料目录 （一）近三年的自评报告； （二）近三年内承建项目的台帐及相应的项目考评结果告知书； （三）近三年内因安全生产受到建设行政主管部门的奖惩情况（包括通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等）； （四）承建项目发生生产安全责任事故情况； （五）近三年企业安全生产标准化工作总结，内容包括： 1.企业安全生产管理体系及安全生产职责落实情况； 2.企业安全管理、人员操作、设备设施管理等标准制度的制定及执行情况； 3.企业开展安全生产大检查、安全隐患排查及整治情况； 4.企业对承建项目危险性较大分部分项工程的监控情况； 5.企业负责人对承建项目带班检查及督促整改情况。 以上每项材料应整理汇总，并附有一览表及主要证明材料。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《天津市建筑施工企业安全生产标准化考评申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工安全生产标准化考评，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 注册地址（邮编） 营业执照注册号 联系电话 传真电话 电子邮箱 联系人 企业资质 证书编号 安全生产许可证编号 有效期 近三年内承建项目数量 项目考评合格率 % 优良率 % 近三年企业自评结果 年 年 年 近三年生产安全事故 年 起 年 起 年 起 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 职称 专业 固定电话 移动电话 经 理 姓名 职称 专业 分管安全生产副经理 姓名 职称 专业 三、企业安全生产标准化自评人员简况 自评机构负责人 姓 名 性别 最高学历 职 务 职称 专 业 固定电话 移动电话 从事安全管理年限 自评机构成员 序号 姓 名 职 称 专业 从事安全管理年限 四、企业安全生产标准化考评情况 考评意见 承办人签字： 年 月 日 部门负责人意见 部门负责人签字： 年 月 日 考评机关意见 负责人签字： 年 月 日