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诊断方法与病历书写第1页/共32页第2页/共32页诊断步骤——三步曲调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查分析综合 提出诊断 用正确思维方法进行推理判断临床实践 确立诊断 根据诊疗情况修订和完善诊断第3页/共32页收集资料时注意的问题真实性 系统性全面性第4页/共32页诊断步骤——三步曲调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查分析综合 提出诊断 用正确思维方法进行推理判断临床实践 确立诊断 根据诊疗情况修订和完善诊断第5页/共32页分析综合时注意的问题（1）抓主要矛盾 病人主要痛苦和突出临床表现矛盾的普遍性与特殊性 共性与个性 不同疾病可有相同表现 每一个疾病有各自的特点第6页/共32页透过现象看本质 通过临床表现推测病理过程 局部与整体 局部病变可以出现全身症状 全身疾病又会仅仅在某一局部表现出来分析综合时注意的问题（2）第7页/共32页诊断步骤——三步曲调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查分析综合 提出诊断 用正确思维方法进行推理判断临床实践 确立诊断 根据诊疗情况修订和完善诊断第8页/共32页确立诊断时应注意的问题诊断的原则诊断的方法诊断的内容（1）（2）（3）（4） 第9页/共32页诊断的原则“一元论”原则发病多的首先考虑的原则器质性病首先考虑的原则可治疾病首先考虑的原则实事求是的原则简化思维程序的原则第10页/共32页确立诊断时应注意的问题诊断的原则诊断的方法诊断的内容（1）（2）（3）（4） 第11页/共32页诊断的方法直接诊断排除诊断鉴别诊断第12页/共32页确立诊断时应注意的问题诊断的原则诊断的方法诊断的内容（1）（2）（3）（4） 第13页/共32页诊断的内容（1）一个疾病的完整诊断应尽可能包括： 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断第14页/共32页诊断的内容（2）几种疾病并存时次序的排列为 主要疾病 并发病 伴发病第15页/共32页诊断的内容（3）（1）风湿性心脏病 主动脉瓣关闭不全 心功能 III 级（2）亚急性感染性心内膜炎（3）足癣（4）肠道蛔虫病第16页/共32页诊断的内容（4）（1）门脉性肝硬化 肝功能失代偿期（2）自发性腹膜炎（3）慢性支气管炎（4） 5 龋齿第17页/共32页为什么要验证诊断？1.收集的资料不可能完美无缺；2.主、次要矛盾相互转化；3.初诊后的试验治疗；4.分析判断的错误。第18页/共32页病历书写病历的种类 门诊病历 初诊病历 复诊病历 住院病历 首次住院病历 再次住院病历 传统病历 目前临床上常用的病历 表格病历 单一病种或特殊科室第19页/共32页住院病历内容（1） 住院病历病史 一般项目 主诉及现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史体格检查 生命体征 一般状况 头颈部 胸部(肺、心) 腹部 脊柱四肢 神经系统实验室及器械检查结果病历摘要 初步诊断 医师签名第20页/共32页第21页/共32页住院病历内容（2） 病程记录 首次病程记录 日常病程记录 病人病情的变化 上级医师查房意见 会诊的意见 各种诊疗操作记录 诊断治疗的变更情况第22页/共32页住院病历内容（3） 特殊记录交班或接班记录转科（转入或转出）记录出院或死亡记录 入院时情况及诊断 住院诊疗经过 目前情况及诊断 下一步诊疗措施第23页/共32页住院病历内容（4）体温单 医嘱单 化验检查报告单 第24页/共32页体温单体温脉搏 呼吸 血压 大小便第25页/共32页第26页/共32页医嘱单长期医嘱 临时医嘱第27页/共32页第28页/共32页第29页/共32页化验检查报告单小化验单（血、尿、粪和体液化验）大报告单（病理及器械检查报告）第30页/共32页病历书写的重要性和注意事项病历是 医疗文件 法律文件 科学资料注意事项 按规定内容和格式书写 字迹规整不得随意涂改 用医学术语不用方言土语 重点突出 条理清楚 语句通顺 严禁主观臆断第31页/共32页再见第32页/共32页感谢观看！