贵州省娱乐场所备案登记表.docx

贵州省娱乐场所备案登记表 备案单位 经营地址 负责人姓名 身份证号码 联系电话 报送时间 备案事由：取得营业执照 换发娱乐经营许可证 娱乐场所变更主要项目  单位名称 经营地址 法人姓名 联系手机 经营范围（主营） 经营范围（兼营） 经营方式 开业日期 注册资金（万元） 场所分类 场所娱乐 项目 卡拉OK 迪斯科舞厅 其他歌舞厅 电子游戏 姓名（单位） 证件号码 现住址 联系电话 投 资 人 员 或 单 位 负责 人或 法人 治安 责任 人  场 地 设 备 情 况 核定容量： 人 总面积： m2 层数： 层 包厢： 间 舞厅 个，其中迪斯科舞厅面积 m2 透明门窗： 问 出入口： 个 游戏机 台 游艺机 台 有（）无（） 兑换奖品 单间面积： m2 m2 监视探头： 个 安检门： 处 手持安检仪： 副 张贴禁毒、禁赌、禁娼警示标志： 处（份） 照明设置落实情况： 场所消防审核单位及合格证明文件序号： 从 业 人 员 情 况 从业人员共 人 其中： 管理人员 人： 服务人员 人： 保安人员 人： 其他人员 人： 本县（市、区）： 人 本市（州、地、）夕卜县（市区） 人 本省外市（州、地）: 人 外省（市、区）： 人 境 夕卜： 人 已申领暂住证： 人 保安负责人及联系电话 签订聘用保安合同的保安服务公司名称：  相关 部门 发证 登记 情况 文化《娱乐经营许可证》 号码 发证机关 发证日期 口 月 日 工商《营业执照》号码 号码 发证机关 发证日期 口 月 日 派出 所意 见 （公章） 口 月 日 县级 公安 机关 意见 （公章） 口 月 日 违 法 违 规 记 录 备注：1、此表一式两份，排派出所、县级公安机关各留存一份 2、备案需提供复印件的，备案单位必须查看原件。