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病历质量检查问题分析;
按照院领导的安排,3月10日—18日,质控科对2013年11月—12月份出院病历质量进行检查,同时药剂科、感染管理科对病历中的合理用药、医院感染情况也进行了检查。并分别进行了总结。; 共审阅病历122份,缺陷病历 86 份,缺陷率70%,甲级病历107份,乙级病历15份,甲级病历率为88%,无丙级病历。
四个方面;主要内容;一、护理文书存在问题及要求…;3、灌肠患者体温单未体现。
4、手术后天数填写格式不对或漏填。
(280751)患者在第一次手术后11天内又做第二次手术,科室当天填(11—0),应填写11(2),第二天1/12 2/13……连续写至末次手术的第14天。
5、血压未按要求记录——医嘱测血压BID,体温单只记录一次。
如果病人外出,回院后及时补测,并记录。
如果病人赴上级医院检查,病程记录应有记载。
;6、体温单入院时间与医嘱单和病历不一致。
入院时间差别较大,多数在下达医嘱时间之后入院。
7、体温单入出院时间的位置不对。如:15:00出院病人,时间填写在下午7点栏内。
8、转科患者:由转入科室在体温单写上转入和时间,转出科室不写。转科前后体温、脉搏相连。
;
1、医嘱打印不清楚,错格现象较多。
各科室要严肃对待医嘱的打印,山东省病历书写规范明确要求打印病历字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求。
2、长期医嘱单手术前后医嘱之间未画红线。
手术患者长期医嘱单上画红线;转科、出院、死亡患者长期和临时医嘱单都画红线(最后一项医嘱下面)。 ;第9页/共22页;3、临时医嘱漏签名,多组液体签署同一执行时间
临时医嘱原则是谁执行谁签名。
换药、拆线——医师签名
伤口敷料和其他一次性取药——护士应签名
强化用药——CT室护士签名
术中用药——手术室护士签名…
因抢救等补录的医嘱必须签实际用药时间。;4、临时医嘱药物皮试,皮试结果和签名漏填。
(单项否决项目 1月份4例)
(282181)头孢类皮试少结果、少签名及执行时间。
(282301)病程记录中青霉素皮试过敏,但无医嘱, 是否执行了口头医嘱(非???救情况)?
5、医嘱单有涂改现象
6、取消医嘱欠规范,多项医嘱取消签一个名,个别取消医嘱护士签名。;(三)危重患者护理记录;二、病案首页存在问题及要求;3、过敏药物漏填、血型漏填或错填。
新版病案首页药物过敏:包括本次住院期间和既往就诊过程中的药物过敏,要求填写具体药物,如:青霉素。
(入院前有过敏史无法填写时间) 协调微机室,填写当时入录的时间,再点击药物名称。
4、死亡患者尸检问题:
非死亡患者应当在填写“-”。;5、出院诊断填写不规范。出院主要诊断选择不正确和其他诊断不全。外科系统对心电图相关诊断漏填,如患者心电图有室性早搏和心肌缺血,病程中未记录,首页未填写相应诊断)。
要求主要诊断正确选择——本次住院的主要原因和目的。
其他诊断填写齐全——包括非专科的疾病也要填写(写在后面)。
6、首页手术项目:麻醉医师与麻醉记录不符,切口愈合等级问题。
出院前未拆线的患者切口愈合等级填写“其他”。
7、首页模仿签名。各级医师一个字体(包括护士)写完。;三、其他问题及要求; 病程记录:;
3、医嘱护理级别不确切。
(280381)心衰患者医嘱为三级护理。
(280581)患者诊断肺不张、心包积液等,多次应用强心、利尿、呼吸兴奋剂,医嘱为“三级护理”。
要求依据分级护理制度下达护理级别医嘱。
4、授权委托书—昏迷患者不应再授权。;改进意见;
下一步质控科将虚心向临床医护人员学习,与其他职能部门多沟通,努力为临床一线服务,使我院病历质量不断得到持续改进。
不对之处,敬请指正;;感谢观看!
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