糖尿病酮症酸中毒.pptxVIP

糖尿病酮症酸中毒;张某，男，41岁。 主诉：嗜睡、反应迟钝2天，昏迷1小时。 现病史：患者2天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝，未予注意，1小时前昏迷，伴深大呼吸，呼出气体有烂苹果味，舌质暗红，苔黄燥，脉象细数。 既往史：1型糖尿病史5年，否认高血压、冠心病、肾病、脑血管疾病史。 ;病例一;毛某，女，66岁 主诉：嗜睡、反应迟钝1天。 现病史：患者1天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝，伴头晕乏力、口干口渴、小便频数、大便秘结，舌干红少津、苔薄黄，脉细数。 既往史：2型糖尿病史10年。 查体：T37℃，P80次/分 R20次/分 BP140/80 mmHg 患者嗜睡，反应迟钝，体胖，双肺呼吸音清，未闻及啰音，HR：80次/分，律齐，无杂音，四肢肌力正常，病理反射未引出。;病例二;昏迷――诊断思路 ;3、昏迷患者接诊要点 （1）问诊要点 起病的缓急，昏迷的伴发症状，发病前服药史 既往病史：有无糖尿病史、慢性肾炎、肺心病、高血压、癫痫病史、有无传染病史 了解发病现场和环境。 病人的年龄也能提供诊断线索：40岁以下的病例中，药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因；在40岁以上的病例中，更为常见的病因则是心脑血管疾病和代谢性疾病。;3、昏迷患者接诊要点 （2）体检重点：生命体征（体温、脉搏、心率、呼吸、血压）、全身体征（外伤、皮肤粘膜、心肺肝脾）、神经系统体征（瞳孔、眼球、神经系统定位体征）。;;5、总结两位患者病情特点 共同点： 急诊入院 不同程度意识障碍（浅昏－嗜睡 ） 糖尿病病史 无神经系统定位体征。 不同点： 糖尿病类型不同 伴随症状不同：深大呼吸，呼气有烂苹果味， 头晕乏力、口干口渴、小便频 数; 昏迷――诊断思路 ;糖尿病酮症酸中毒 概述;DKA的发生与糖尿病类型相关，与病程无关。 1型糖尿病有发生DKA的倾向 2型糖尿病在某些诱因下也可发生。 本病属于中医学“消渴病”、“呕吐”、“哕”、“昏聩”等范畴。 ;病因－外邪犯胃、饮食???节 病机－在消渴阴虚燥热、气阴两虚的基础上， 或因感受外邪，或因饮食不节，出现痰 浊内生、热毒浸淫，而见本病，甚者浊 邪上蒙清窍而见昏聩不醒。;常见病因与诱发因素 （1）感染：最常见，28﹪ （2）胰岛素治疗的突然中断 （3）手术、创伤、麻醉 （4）饮食失调：特别是暴饮暴食 （5）妊娠尤其是分娩时。;发病机制 (1)酸中毒：胰岛素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰乙酸，β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体，当酮体量剧增,超过肝外组织氧化能力时,血酮升高称酮血症,尿中酮体升高称酮尿。因乙酰乙酸，β--羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，当代谢紊乱，进一步加剧，酮体不断升高，超过机体处理能力→代谢性酸中毒。;发病机制 (2)水和电解质平衡紊乱： 排出增多：① 血糖升高导致渗透性利尿② 酮体升高从肾脏和肺部排除，带走大量水份③ 酸中毒所致恶心呕吐，腹泻引起消化道液体丢失 进食少：由于血酮和血糖升高，病人出现消化道症状。 电解质紊乱：特别注意治疗后出现的严重低血钾。;（1）有明显糖尿病病史：近期症状加重，出现食欲下降，恶心呕吐，少数出现腹痛，多有脱水表现，部分病人出现呼吸中有似烂苹果味。 （2）诱发疾病的症状和体征。 感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、 胃肠感染等。 外伤、手术、急危重症的应激状态。 胃肠疾患的胃肠道症状。;（3）根据病情可分为轻，中，重度。 轻度：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重 中度：致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道症状，嗜睡，呼吸深大---酸中毒大呼吸。 重度：出现严重失水的表现，可伴有休克，或心肾功能不全，神经精神症状程度不一 ，致晚期各种反射消失，终至昏迷。 ;血糖：多在16.7—33.3mmol/L，可达55.5 mmol/L. 酮体：升高，多在4.8 mmol/L以上，可高达30 mmol/L.。 血酸度：CO2-CP下降，轻者13.5--18.5 mmol/L，重度9.0mmol/L，PH7.35. HCO3－＜15－10mmol/L，BE负值增大，AG增大 电解质：血钠135 mmol/L ，少数正常，偶见