重症感染诊断要点及抗生素治疗策略舒普深.pptxVIP

重症感染诊断要点及抗生素治疗策略舒普深第1页/共77页第2页/共77页 一、重症感染诊断要点第3页/共77页急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染1. 判断是否为或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、…PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标Crit Care Med 2010; 38:457–463第4页/共77页 PCT 的参考值说明参考值（ng/ml）说 明PCT＜0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05 ≤ PCT ＜ 0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症0.5≤PCT ＜ 2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生48小时内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态和小细胞肺癌等疾病；或继发于细菌之上的真菌感染2 ≤ PCT ＜ 10全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症PCT≥ 10 严重脓毒症或脓毒性休克不鼓励应用抗生素建议应用抗生素 强烈建议应用抗生素其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素Lancet 2010;375:463-74第5页/共77页第6页/共77页细菌感染时炎症指标的综合考虑Journal of Infection, 2010: 60, 409-416第7页/共77页 MRSA感染的标记物？Baclite – MRSA 快速诊断试剂Oxoid Brilliance MRSA Agar第8页/共77页2. 判断是何病原菌感染WBC 总数正常，N%正常，CRP 正常，高热 ? 病毒WBC 总数正常，N%正常，CRP 较高，发热 ? 非典型WBC 总数很高/低，N%较高，高热 ? 阳性菌WBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒 ? 阴性菌WBC 总数较高，发热明显，ERS 相对不高? 肠杆菌WBC 总数正常， N%较高，不发热，ERS 高? 非发酵菌CRP 高?局部细菌感染PCT 高? 细菌感染引起全身反应…………第9页/共77页 临床肺炎（X线确认） 无肺外表现 肺外表现 动物接触史 典型细菌性肺炎（＋）（－）肺炎支原体肺炎衣原体军团菌鹦鹉热Q热土拉菌肺炎链球菌流感杆菌卡他莫拉菌A组链球菌吸入性肺炎相对缓脉相对缓脉（＋）（－）（＋）（－）土拉菌病（兔咬热）鹦鹉热Q热支原体肺炎衣原体 军团菌 肺炎时判断是何病原菌感染 （美国Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43第10页/共77页 感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素不需覆盖铜绿假单胞菌者皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染）社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染社区获得性细菌性脑膜炎需覆盖铜绿假单胞菌者呼吸机相关性肺炎粒缺发热大部分不能明确病因的危重感染第11页/共77页IDSA 描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌第12页/共77页3. 判断是否为耐药菌感染耐药菌感染主要危险因子以前 90 天内使用过抗菌药物≥ 65岁来院时在其他医院已住院 ≥ 5天或已是术后患者体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等）与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）第13页/共77页4.判断病情的严重程度脏器与全身病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重 + 程度重　?　极危重第14页/共77页临床常用评估肺炎患者病情的评分标准评分标准PSICURBCURB-65年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄≥65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗 易于执行 简单易行联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 第15页/共77页器官功能障碍指标（1）低血压状态： BP 90mmHg，MAP 70mmHg；或成人BP下降值 40mmHg；心排指数（CI）58.3 Ls-1m-1或皮肤花斑；低氧血症：氧合指数（ PaO2/FiO2 ）300mmHg；血清乳酸3mmol/L；急性少尿：尿量0.5 ml·kg-1h-1，持续2小时以上血肌酐增加：≥ 44.2 μmol/L（0.5mg/dl） 第16页/共77页器官功能障碍指标（2）高胆红素血症：总胆红素 70μmol/L（4mg/dl）血小板减少和凝血普： 100