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病案管理PDCA的学习教案 第1页/共13页 Plan: 病案首页是病历中信息最集中、最重要的核心部分，要求做到准确、完整、规范填写，现就本科室2016年1月——11月160份出院病历首页进行查阅，主要存在以下问题： 1、确诊日期错误 2、地址填写不完全 3、民族错误 4、责任护士名字填写错误 5、附页未填写 第2页/共13页 Plan： 分析原因： 1、对《病案首页填写规定》掌握不足 2、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写； 3、个别同志责任心不强，忽略重要信息； 4、医患沟通不及时，记录不全 5、部分同志对病历系统不熟悉 6、质控力度不够 第3页/共13页 病案首页不规范 法律观念 质控力度 病历系统不熟悉 医患沟通 临床经验 责任心 专项 治理 培训不足 Plan： 人员 年轻 医师 经验欠缺 患者 原因 医护 原因 信息科培训 第4页/共13页 Plan： 成立CQI小组： 组长：罗振华 组员：饶雪玲，万燕芳，罗振华，万丽娟 严凤英 熊煜 第5页/共13页 Plan： 制定解决措施、提出改进计划 1、组织全科室医护人员学习国家卫计委下发《住院病案首页部分填写说明》等相关规定，务必让每位医生知道如何规范填写病案首页。 2、加强相关法律法规学习，加强法律观念，提高认识，学会保护自己。 3、邀请医院信息科加强医疗文书系统，每位医护人员必须熟练、正确的使用系统软件。 4、提高医护人员责任心。 5、成立科室控制小组，质控小组对每份病历进行质控，加大奖惩力度。 第6页/共13页 Do：组织学习 第7页/共13页 Do：对全体医护人员进行培训 第8页/共13页 do 对2016年12月份73份出院病历首页进行检查 第9页/共13页 Check： 第10页/共13页  Action 1、通过这一阶段的学习与培训，医师及护士对病历书写规范的相关规定、法律法规知晓率达到100%，能熟练的使用文书系统，加强了医生对病案首页书写的重视程度，提高了责任心。 2、1——11月份病案首页填写经常出现错误的地方在12月份中已明显减少。 3、病案首页填写质量虽明显好转，但仍存在部分错误，如地址填写错误，责任护士填写错误，以上均为医生责任心不强所致，进入下一个循环解决。 第11页/共13页 第12页/共13页 感谢观看！ 第13页/共13页