脑疝的诊疗常规.ppt

脑疝的诊疗常规 　 脑疝是颅内压增高所引起的一种危及病人生命的严重综合症。 由于颅内各部位压力的不平衡，颅内各腔室之间便产生压力梯度，使部分脑组织从压力较高处经过解剖上的裂隙或孔道向压力低处推移，从而压迫其附近的重要脑组织结构，如动眼神经、中脑、延髓等，出现意识障碍、生命体征改变、瞳孔散大、肢体运动和感觉障碍以及呼吸功能障碍等一系列临床综合症。临床又可称之为颅内高压危象。 根据脑疝发生的部位和疝出脑组织的类型，可将脑疝分为以下几种： 1、小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝） 2、枕骨大孔疝（小脑扁桃体下疝） 3、大脑鐮疝（扣带回疝） 4、小脑幕切迹上疝 上述脑疝可单独发生，亦可多种脑疝同时出现而形成复合性脑疝。 一、小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝） 幕上一侧病变增大，颞叶钩回和海马回则沿小脑幕切迹而向下移位，压迫大脑脚，形成小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）。最初是患侧动眼神经、大脑后动脉、后交通动脉和大脑脚受到牵拉和挤压，若病情继续发展，则可将脑干压向对侧，同时对侧的神经血管也受到牵拉和挤压，最后全部中脑均受挤压。 临床表现： 早期：可表现进行性颅内压增高，剧裂头痛、频繁呕吐、矂动不安；意识由清醒逐渐转为嗜睡或朦胧；瞳孔由于动眼神经受刺激短时间变小，继而患侧瞳孔散大，对光反射迟钝；对侧肢体肌力减退、肌张力增高；可有轻微的脉搏，呼吸减慢。 中期：（典型表现）意识障碍进行性加重，浅昏迷，但对强刺激有反应在，病变同侧瞳孔明显散大，对光反射消失，对侧瞳孔大小仍可正常，但对光反射已减弱；病变对侧肢体肌力中枢性偏瘫、肌张力增高、腱反射亢进，病理反射阳性。个别病人对侧受压，出现同侧肢体偏瘫；生命体征明显改变，出现呼吸深而慢、脉搏慢而有力、血压增高，体温上升等明显的Cushing反应。 晚期：又称中枢衰竭期。意识呈深昏迷状态，一切反应消失，两侧瞳孔均散大，对光反射消失，眼球固定；生命体征严重紊乱，出现潮式呼吸或叹息样呼吸，脉搏快而弱，血压和体温均下降，最后呼吸先停止。 [救治措施］： 临床上治疗的关键在于预防小脑幕切迹疝的形成和发展，一旦出现脑疝表现，应力求早期诊断、早期治疗。 （一）紧急处理：一旦出现脑疝征象，应立即快速静脉推注甘露醇250毫升及速尿40－60毫克，如有幕上脑室扩大者，应立即行脑室外引流术；保持呼吸道通畅，同时作好术前准备。 （二）快速查明病因，行头部CT检查或复查，去除原发疾病，颅内占位性病变去除后根据颅内压情况和脑疝恢复情况而决定是否行颞叶钩回复位术或小脑幕切开术或去骨瓣减压术。 （三）去骨瓣减压术或大骨瓣减压术；内减压术。 （四）经腰穿注液“疝还纳术”，开颅手术颅内病变后，可经腰穿注入0.9%盐水50－100毫升，当注入一定量的液体后，可感到阻力此时稍用力推进阻力即可消失，小脑幕切迹疝已“还纳。临床上不太主张术前进行腰穿注液“疝还纳术”。 （五）颞叶钩回复位术或小脑幕切开术。 二、枕骨大孔疝 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体下疝，大多数为后颅窝占位性病变所致，如小脑出血，小脑、桥小脑角肿瘤等，因后颅窝的容积小，其缓冲容积也小，通常较小的血肿或肿瘤即可引起幕下颅内压的显著增高，使靠近枕骨大孔区的小脑扁桃体经枕骨大孔向下疝入颈椎管上端，压迫延髓和高位颈髓，形成枕骨大孔疝。 枕骨大孔疝有急性和慢性两种: 急性枕骨大孔疝可因延髓和高位颈髓急性受压而很快出现生命中枢衰竭，造成呼吸、心跳停止而威胁病人生命。 慢性枕骨大孔疝可因第四脑室正中孔受疝出的扁桃体阻塞而引起阻塞性脑积水，可进一步加重脑内压的增高，另外疝出的小脑扁桃体可发生充血、水肿、和出血，使延髓和高位颈髓受压加重，且多有扁桃体与周围组织粘連，脑疝不易复位。 急性枕骨大孔疝临床表现： 1、剧裂头痛、频繁呕吐、矂动不安，可呈阵发性加重； 2、有强迫头位，四肢肌张力减低，肌力减退； 3、生命体征紊乱出现早而且明显，多为呼吸减慢，血压升高。 4、意识障碍和瞳孔变化发生相对较晚，但一旦出现，则隨之可发生呼吸、循环衰竭，很快出现潮式呼吸、脉搏快而弱、血压下降，继之呼吸停止。 慢性枕骨大孔疝临床表现： 发展缓慢，呈渐近性，以强迫头位、颈部疼痛、慢性颅内压增高症状和阻塞性脑积水为主要临床表现，可因某种体位或颈部按摩时突然出现呼吸骤停。 枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝的主要区别在于： 1、枕骨大孔疝以呼吸、循环等生命中枢功能障碍出现早，瞳孔变化和意识障碍发生相对较晚。 2、小脑幕切迹疝瞳孔变化和意识障碍出现较早，呼吸、循环功能障碍出现较晚。 救治措施： 1、一旦发生枕骨大孔疝，应立即脱水、利尿降颅压治疗。 2、对呼吸骤停应立即行人工呼吸、呼吸机辅助或气管插管。 3、脑室外引流术。 4、紧急行后颅窝开颅、占位性病变切除或减压术。 三、大脑镰疝 又称扣带回疝，是指大脑半球内侧面的扣带回及其邻近的额回经大脑