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自然灾害隐患排查情况记录表
自
然
灾
害
现
象
1□地面裂缝
2□地面凹陷
3□地面隆起
4□建筑物变形（墙面裂缝、地基下沉、房屋倾斜） 5□坡体下滑
6□（坡、石）坍塌、坠落
7□树木歪斜、弯曲
8□斜坡、山沟及沟口等地有大量土、石堆积
9□地面突然冒水、泉、井水变混或水量突然变化
10□曾发生过山洪、泥石流
11□其他异常现象
具体位置
检查要求
1、主要对象是园区范围及四周。
2、根据实际调查情况有以上迹象的在□内打√
3、“具体位置”栏填写有以上地址灾害迹象的地点，并写明灾害情况的序号。
检查时间
检查人员（签字）
负责人（签字）
填表说明：
发现自然灾害表现迹象的如实填写，若无自然灾害表现迹象，则“具体位置”栏中填“无”或者“未发现”。
此表必须由调查人在实地调查中完成，表中各栏目需要填写完整。
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