急性呼吸窘迫综合征临床进展.pptxVIP

急性呼吸窘迫综合征临床进展第1页/共43页第2页/共43页 自1967年 Ashbaugh报道急性呼吸窘迫综合征（ARDS）以来，在过去的近30年中，尽管在机理方面进行了广泛的研究，治疗仍未能取得突破。因此对ARDS发病机制、早期诊断 和治疗的 研究依然是重 症医学的主攻方向。第3页/共43页一、发病机制第4页/共43页 全身炎性反应综合征(SIRS)和代偿性抗炎反应综合征（CARS）二者失衡。 SIRS: (1)体温38℃ (2)心率90次/分 (3)呼吸20次/分 (4)白细胞4千或1.2万第5页/共43页 ARDS发病的三个阶段 * 局部炎症反应阶段： * 有限全身炎症反应阶段：介质入血 * SIRS/CARS失衡阶段： 瀑布样释放炎症扩散，失控。 细胞因子，保护自身破坏。第6页/共43页 目前研究主要关注于： （一）多形核中性粒细胞（PMNs）凋亡在ARDS中的调控作用： PMNs对于机体抵御早期感染或损伤具有重 要作用，PMNs 凋亡是炎症过程中调节其数目和反应性的有效措施。凋亡延迟或抑制可使PMNs存活时间延长(生活周期8小时) ，毒性产物和氧自由基产生增多， 引起炎症部位损伤加重。第7页/共43页 Bello证实，支气管肺泡灌注液，PMNs凋 亡延迟；凋亡率降低 * 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF） * 粒细胞集落刺激因子（G-CSF） * TNF-α 、IL-1β、IL-6 第8页/共43页 这些介质对PMNs凋亡的抑制作用： ①延长PMNs生命周期 ②维持了白细胞的多种功能。第9页/共43页 （二）核因子κB（NF-κB）对ARDS细胞因子网络的调节： NF-κB是能与多种基因启动子部位的κB位点发生特异性结合并促进转录的蛋白质。NF-κB通过影响一些细胞因子的转录而对细胞因子网络产生影响。阻断NF-κB的活化，可以防止细胞因子过度产生。 第10页/共43页 ARDS病人NF-κB活性显著增高 (1)细胞因子含有NF-κB位点 (2) NF-κB活化可使细胞因子过度表达 (3) ARDS病人NF-κB活性显著增高 (4)通过基因转录而影响网络 因此，阻断NF-κB活性（如IL-10、地塞米松等），防止细胞因子过度产生，有可能成为今后治疗的重要手段。第11页/共43页 （三）中性粒细胞流变学特性的改变在ARDS发病中的作用： ARDS时中性粒细胞在炎性介质作用下，发生流变学特性改变（如变形性降低、体积增加）。再加上肺循环的低灌注压、大流量、分 枝减少使得中性粒细胞在肺内大量聚集并导致组织损伤。第12页/共43页ARDS时中性粒细胞在肺部聚集的原因 * 肺循环具有低灌注压、大容量、分枝 少的特点。肺血管中性粒细胞含量较 其他部位大血管高40~80倍。 * 中性粒细胞通过肺毛细血管时间延长； 26s(2~12s)，红细胞1~2s。 第13页/共43页* 移动方式：跳跃式快速移动与停顿，变形，在5.3 μm毛细血管变形时间延长。*硬化(rinidity)，变形性降低，体积增大 20~100%。 Drost用细胞通过分析仪研究脓毒血症病人 中性粘细胞流变学特性 ，这些细胞通过直径 为8um，长为20um微管所需时间延长（Na＋/H＋)。 第14页/共43页 * 粘附形成双联体。*幼稚粒细胞增加。第15页/共43页 ARDS时中性粒细胞流变学的改变导致中性粒细胞在肺部滞留，对这一机理的进一步探讨，必将深化对ARDS病理生理的认识，并因此带来新的治疗途径。第16页/共43页 二、ARDS的诊断标准第17页/共43页 1992年欧美ARDS联席会议认为，ARDS不是一个独立的疾病而是一个连续的病理过程。 *早期称为急性肺损伤（ALI） *重度的ALI即为ARDS 建议采用这两个术语来描述此类急性呼吸衰竭并推荐统一诊断标准。第18页/共43页 ALI的诊断标准: 1. 急性起病； 2. 氧合指数PaO2/FIO2≤300mmHg （ 40kPa ）（无论是否使用PEEP）; 3. 正位胸片 示两肺斑片状阴影； 4. PAWP≤ 18mmHg（2.4kPa），或 无左房压力增高的证据。第19页/共43页ARDS的诊断标准: ALI诊断标准基础上，氧合指数PaO2/FIO2≤200mmHg（26.67kPa）即可诊断为ARDS。第20页/共43页 ALI作为ARDS的早期阶段可以达到以下效果: * 可以对ARDS进行早期防治，从而改善治 疗效果，提高生存率； * 由此而产生的标准应用于诊断高危因素的 ARDS病人，敏感性和特异性均较高， 还可以排除不同的医疗条件对ALI和 ARDS诊断的影响。 第21页/共43页 此标准与以往诊断标准不同之处在于： 1）不