2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-入院记录书写规范及要求.pptxVIP

入院记录书写规范及要求2020版河北省精神科病历书写规范培训课件 一、入院记录书写基本要求 入院记录：指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、精神检查、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录的内容：应当能反映疾病的概况和要点。包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史、体格检查、精神检查、辅助检查、病例小结及分析、初步诊断、医师签名和时间。 入院记录完成时限：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 入院记录书写资质：应由在本院注册的执业医师书写完成，可以由实习医师、住培医师、试用期医务人员、包括在本院办理正规进修手续的进修医师书写，但必须有本院注册的、具有执业医师资格的带教老师签名。入院记录可以用表格式(但应符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求），也可以不用表格式。 转科情况：如患者入院24小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者转出科室前书写完成入院记录、首次病程记录、转入科室的会诊意见、执行情况及转出记录（紧急情况除外）。转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录。 二、入院记录书写一般项目 基本书写格式及内容如下：姓名 出 生 地性别 现 住 址年龄 工作单位婚姻 文化程度民族 入院时间 年 月 日 时 分职业 记录时间 年 月 日 时 分宗教信仰 联系电话病史叙述者 与患者的关系 三、主诉 指患者本次就诊的最主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。语言要简明、扼要、规范、严谨、高度概括、重点突出。一般以不超过20个汉字为宜。主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出，如：“情绪低、失眠5年，大量饮酒3年，抽搐1周”。 四、现病史 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。主要内容包括： 1、发病情况。包括发病时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能病因或诱因。 （1）发病的时间、地点。应当努力询问确切发病时间，应具体年份或月份。 （2）发病缓急（起病形式）。症状可疑到明显2周内为急性起病；2周至3个月为亚急性起病；3个月以上为慢性起病。 （3）前驱症状。询问有无异常的言语、动作及性格改变等。 （4）可能的病因或诱因。可能的病因包括是否存在高热、昏迷、中毒、脑外伤、癫痫、吸食毒品、犬咬伤等。可能的诱因包括是否存在应激相关事件；注意从事的工作环境与发病有无关系；避免病史叙述人的主观臆断，如“可能是因××引起”。 2、 主要症状特点及其发展变化情况。按精神异常发生的先后顺序描述主要症状表现、性质、持续时间及程度。应客观、具体、详细记录病情表现。要注意病程的连贯性，病程特点是发作性、阵发性，还是持续性，缓解期间具体表现，是否恢复到病前水平。 3、 伴随症状及鉴别症状。记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 4 、发病以来诊治经过及结果。记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物名称、剂量及效果。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。多次住院患者，如诊断一致，应仔细描述初次和末次住院的情况，如既往诊断不一致，则需分段描述每次住院情况、诊断情况、用药情况及对哪些药物效果较好，每次预后如何，在家时服药情况及社会功能恢复如何。患者存在与本次住院就诊无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录。 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录, 绝不能主观臆断。 凡与现疾病相关的病史，虽年代久远亦应在此部分进行描述。 询问记录现病史应注意尽量详细的描