基础护理课件：医疗与护理文件的记录.pptVIP

LOGO * * 什么是医疗文件？ 是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的 各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录， 也称病历（包括门诊病历和住院病历） 护理文件是护理人员根据医嘱和病情， 对患者住院期间护理过程的客观记录。 包括体温单、医嘱单、护理记录单等。 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。 住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。 医疗与护理文件的书写要求 及 时 医疗护理记录必须及时，更不能漏记。 日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录 因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护 士应在抢救6h内据实补记，并加以说明 准 确 记录内容必须真实、明确，按要求分别用 红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥 用简化字。 神志清楚，双侧童孔 = 瞳 邓莉莹 完 整 填写完整 逐页、逐项填写，不留空白，签全名 　　　 保管完整 不得丢失，不得拆散、外借、损坏。 起始 医 嘱 内 容 医师 签名 护士 签名 核对签名 停止 医师 签名 护士 签名 日期 时间 日期 时间 2-9 9:30 内科护理常规 二级护理 低脂饮食 ATP 20mg im Qd 李明 王红 刘英 2-26 9:10 李明 王红 2-20 9:10 硝苯地平 10mg Tid 黄连素 0.2 Qd 李明 王红 刘英 2-26 9:20 李明 王红 简 要 记录内容应尽量简洁、流畅、重 点突出。使用医学术语和公认的 缩写，避免笼统、含糊不清或过 多修辞。 例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。 记你所做的 做你所写的 没有做的不能记录 ㈡医疗文件的书写要求 住院.出院后病案排列顺序 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案 病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 医嘱单 体温单 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。 技术22-1 三测单的绘制 内容结构 用途 眉栏 Ｔ、Ｐ绘制区 底栏 以湖南省标为例 填写眉栏项目 邵阳医专附属 张三 心内科 5床 2007-12-29 687536 2007-12-29 30 31 2008-01-01 2 3 2 3 4 5 6 7 1 住院住到哪天就写到哪天为止 如果是出现转月填写月-日 每一页第一天必须有年月日 手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。 手术 2 3 手术 2 三测单绘制 4 1 1 40℃ 以 上 体 温 栏 内 容 填 写 除手术不写时间外，其余均应写出 相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。 一律用红墨水笔纵向顶格填写 填写的内容：入院、出院、转科、手 术、分娩、死亡等。 入院八时二十分 分娩二十时十三分 转外科九时二十分 出院十五时三十分 手术 举例：某病人在早上8：20入院 三测单绘制 体温的绘制 ①体温每格为0.1 ℃ ，用蓝笔绘画，口温为“ ”、肛温为 “ ”、腋温为“× ” 1℃ ②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线 ③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“ ”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。 三测单绘制 体温的绘制 ④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用　表示 三测单绘制 脉搏的绘制 ① 每小格为2次/min ② 脉搏以红圆点绘画，相邻脉搏用红线相连 ③ 体温与脉搏重叠时，在口温“ ”或腋温“×”外以“ ”表示，在肛温“ ”内画红点“ ” ④ 脉搏短绌时，以“ ”表示心率，“ ”表示脉搏,两者之间用红色直线填满 5格10次/min 三测单绘制 呼吸的绘制 记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。 18 18 18 20 22 如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A”记录 A A A 三测单绘制 大、小便的记录 大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内 ⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。 ﹢ 0 ＊ ⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示 ⑶灌肠用“ E ” 表示。 ① “ 0/E ” 表示灌肠后无大便； ② “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次； ③ “ 1，2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后