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深静脉穿刺置管第1页/共31页第2页/共31页输液、测压、营养第3页/共31页适应症 心肺复苏 中心静脉压监测（CVP、PA） 快速补液 血液净化 胃肠外营养支持 血管活性药物的给药 应用容易导致静脉炎的药物 长期静脉内治疗第4页/共31页禁忌症局部破溃、感染有出血倾向第5页/共31页中心静脉置管分类1.无隧道式2.隧道式3.输液港4.PICC第6页/共31页颈内静脉置管优点：出血容易压迫；右侧颈内静脉平直缺点：误入颈内动脉常见、肥胖或水肿病人的体表标记差，气管切开的病人难以置管，低血压病人触摸动脉困难第7页/共31页第8页/共31页第9页/共31页操作方法 头低位，将头尽量转向对侧45-60度；找到锁骨与胸锁乳突肌的两个头（胸骨头及锁骨头）所形成的三角。该三角顶点、紧贴颈内动脉外侧是穿刺点 与皮肤成70度进针，方向朝着同侧乳头 先用探查针头，再改用穿刺针；在进针和退针时都始终要保持负压回抽第10页/共31页操作方法 先偏外侧，如果不成功，重新确定体表标记，再小心移向内侧。 只进针1.5-2.5cm，千万不要超过3.5cm（增加气胸机会）如果穿刺很困难，考虑有经验的医师协助，或超声定位下穿刺第11页/共31页成功要领 取走病人的枕头，让病人头低位 让病人头部尽量偏向对侧，并让其颈部过屈，这样可以较好地显露出三角 穿刺前一定要准确定位颈内动脉第12页/共31页锁骨下静脉置管 优点：病人最为舒适；在血容量不足或休克时大血管很少塌陷；感染最少；不需要触摸动脉，因此操作熟练者可迅速完成置管 缺点：气胸发生率高；出血难以控制第13页/共31页第14页/共31页第15页/共31页操作方法 头低位，取走枕头，将毛巾卷或小枕头垫在肩胛骨之间 穿刺点为锁骨的外1/3和内2/3交界处下方2cm左右，方向朝向胸骨切迹上2cm 非持针手：为指示方向，可将食指放在胸骨切迹，拇指放在锁骨上 记住在穿刺过程中，不论进针或退针都要保持负压回抽第16页/共31页操作方法 针头尽量与地面平行，先穿刺碰到锁骨，一旦碰到锁骨，压低针头使得穿刺针紧贴着锁骨下前进；注意一定要压住针头而不是注射器 一旦进入锁骨下，继续负压回抽进针约4-5cm如果不成功，退针，再次进针方向稍偏头侧第17页/共31页成功要领 助手将穿刺同侧的前臂尽量向外向下伸展，使得肩关节和锁骨进一步分离，找出更适当的穿刺点 穿刺点越靠外越不容易发生气胸 将针头斜面朝上，一旦回抽有血，将针头旋转90度使得斜面朝下，这样更容易置入导丝 为避免导丝误入颈内静脉，置入导丝时注意保持导丝尖端弯曲方向朝病人足侧而不是头侧第18页/共31页股静脉置管 优点：易行、高成功率、无气胸危险、不影响气道处理 缺点：CPR时延迟了药物循环的时间、难以保持局部无菌、深静脉血栓发生率高、一旦发生腹膜后血肿无法压迫，腹腔内压很高时可能会影响输液第19页/共31页第20页/共31页第21页/共31页操作方法 在腹股沟韧带下方找到股动脉（用手按住股动脉搏动最强处），静脉在动脉内侧 穿刺点在动脉内侧约0.5cm以及腹股沟韧带下约2指 将穿刺针斜面朝上，与皮肤成45-60度角度进针；穿刺方向与血管走行方向平行；（进针角度越大，进入腹膜的机会越小；穿刺处越靠内侧，穿入动脉的机会越少） 从偏内侧开始，进皮后，带负压进针，直到回抽到静脉血；如果不成功，将穿刺点逐步外移第22页/共31页成功要领 如果是右利手，最好站在病人右侧，反之亦然 在操作过程中，要求你的一只手一直在股动脉上定位，另一手始终握着穿刺针 确保病人完全平躺，穿刺侧下肢稍外展第23页/共31页并发症 一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉置管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。 另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。 第24页/共31页1）置管时并发症肺与胸膜损伤动脉及静脉损伤神经损伤胸导管损伤空气栓塞第25页/共31页1）置管时并发症导管栓子股静脉穿刺误入腹腔内、膀胱内。股静脉穿刺腹腔、腹膜后出血，一旦出血难以控制、难以判断。第26页/共31页2）导管留置期并发症静脉血栓形成折管导管阻塞第27页/共31页3）导管感染后败血症 导管感染后败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。第28页/共31页3）导管感染后败血症导管感染后败血症的发生率据文献报道为1%~30%不等常见致病菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等第