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MODS上海二医科大学附属瑞金第1页/共21页 基本概念1973年Tilney“序贯性器官功能衰竭”所谓70年代综合征是急性起病，不同于慢性器官功能不全的叠加与SIRS是因果关系。第2页/共21页 SIRS1991年美国胸科医师学会/危重病学会（ACCP/SCCM）提出SIRS—不依赖特异病因的发病过程感染引起SIRS＝Sepsis（脓毒症或全身性感然）非感染如胰腺炎、缺血、多发伤、出血休克等等第3页/共21页 SIRS的诊断标准T 38℃或 36 ℃HR 90次/分R 20次/min PaCO2 32mmhgWBC12*10^9/L 或4*10^9/L或杆状10%具备以上两项可诊断第4页/共21页 MODS两次打击学说第一次打击（感染或非感染病因）严重SIRSMODSSIRS二次打击MODS康复MOF康复第5页/共21页 炎症反应学说：炎性介质 ；动物注射炎性介质可复制SIRS/MODS；注射拮抗剂可减轻/防止自由基学说：缺血再灌注损伤与自由基生成有关肠粘膜屏障：缺血缺氧 肠屏障功能损害 细菌/毒素移位 Sepsis MODSMODS发病机制的假说第6页/共21页 CARS/MARS依据作用力与反作用力推理---有炎症必有抗炎CARS（compensatory Antiinplammatory Response Syndrome）(代偿性抗炎反应综合症)IL-4,IL-10为物质基础MARS 代表SIRS及CARS并存第7页/共21页 MODS临床表现休克复苏高分解代谢MOF全身情况萎、不安差、烦躁很差终末循环需输液容量依赖CO 休克药物依赖呼吸气促呼碱低氧ARDSO2↓CO2↑肾脏少尿氮↑氮↑要透析恶化胃肠胀气摄食↓应激溃疡功能紊乱肝脏肝功轻度↓中度↓严重↓衰竭代谢血糖↑需RI高分解代谢代酸 血糖↑肌萎缩酸中毒CNS模糊嗜睡昏迷深昏迷血液轻度异常BPC ↓ WBC+凝血异常D:C第8页/共21页 MODS临床监测循环 心电监护：心率、心律失常、ST-T异常 血压监测：无创/有创（桡A/股A插管） CVP监测：评估血容量、前负荷、心功能、输液量血流动力学：Swan-Gang漂浮导管测 PCWP、PAP、RAP、CO、混合V血氧 饱和度、计算氧输送/氧耗第9页/共21页 MODS临床监测呼吸 呼吸异常 ：呼吸急促、呼吸困难、端坐呼吸、哮 鸣、紫绀、经皮血氧饱和度监测 肺功能： 潮气量、分通气量、气道压、气道阻 力、 顺应性 X线 /CT： 胸片/1-2天，必要时胸部CT，准确率更 高 动脉血气：及时评估缺氧、CO2潴留、酸碱失衡第10页/共21页 MODS临床监测肾功能 尿量/h、尿量/24h、尿常规（糖、蛋白、比 重） 血肌酐及尿素氮必要时测肌酐清除率，留 3h尿，测血及尿肌酐浓度，计算清除率 第11页/共21页 MODS临床监测肝功能 总胆红素、直接胆红素、转氨酶、乳酸脱 氢酶血液 血常规/每天 PT、APTT,必要时测纤维蛋白原、3P、 FDP、D-二聚体第12页/共21页 MODS临床监测神经系统 意识、瞳孔、四肢肌力及肌张力、生理及病 理反射、脑电图监测、颅内压监测肠道 腹胀情况、肠鸣音、腹部移动性浊音、大便隐血，Phi7.35示缺血、缺氧微生物 痰、尿、血、导管及穿刺部位分泌物、胸腹腔引流物反复检验与培养第13页/共21页 MODS诊断循环 收缩压90mmhg持续1h以上或需药物支持呼吸 PaO2/FiO2=200,双侧肺浸润，左房压不变肾 血肌酐177mmol/L(2mg/dl)，需血液净化治疗肝 血胆红素34mmol/L，GPT 正常2倍/肝昏迷胃肠 上血400ml/24h，肠鸣（-）、肠坏死/穿孔血液 BPC50*10^9 /L/降低25％或有DIC表现代谢 糖耐量↓要用胰岛素，骨骼肌萎缩、肌无力神经 GCS7分第14页/共21页 治疗原则1.控制原发病（感染、创伤），其他如抗休克、复苏。2.增加氧供降低氧耗 呼吸机辅助通气PaO280mmhg SaO290% 心排量提高适当前负荷：CVP/PCWP,扩容，晶/胶↑ 正性肌力药及降低后负荷药物