神经重症患者的镇静管理.pptxVIP

神经重症患者的镇静管理第1页/共67页第2页/共67页C神经外科重症镇痛和镇静的目的 01ONTENTS 目标疾病导向的镇静治疗02 镇静方案的制定0304 并发症的防控结语05第3页/共67页C神经外科重症镇痛和镇静的目的 01ONTENTS 疾病治疗导向的镇静02 镇静方案的制定0304 并发症的防控结语05第4页/共67页 谵　妄定义：谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态临床特征：短时间内出现意识障碍和认知功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键ICU 中相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率大致为20%～ 50%; 而进行机械通气的患者，谵妄的发生率高达60%～ 80%。第5页/共67页躁动第6页/共67页而这些是我们还在怀疑或犹豫的……TBITraumatic Brain Injury昏迷患者，有镇静镇痛的必要吗？镇静剂影响意识状态的评估。呼吸、循环抑制。……张庆荣，周建新 中国微侵袭神经外科杂志，2006，11(12)第7页/共67页 神经重症的镇静镇痛目的： 脑保护避免躁动加重颅内高压降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压抗脂质过氧化作用通过γ-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导路径抑制钙超载抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡第8页/共67页 脑血流脑代谢脑脊液脑的内稳态要素脑温颅内压第9页/共67页脑损伤患者的临床救治—脑保护脑保护的核心：维持脑氧供需平衡镇痛和镇静治疗减轻恶性刺激导致脑氧耗的增高当提高氧供的空间不足时，进一步降低脑氧耗第10页/共67页神经重症镇静镇痛的目的ICU镇静镇痛的目的舒适（患者医护）安全（患者医护）控制颅内压脑保护亚低温控制癫痫持续状态消除和减轻病人的疼痛和躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋帮助病人改善睡眠，诱导遗忘，减少和消除病人在ICU期间的病痛的记忆。减轻焦虑、躁动、谵妄，防止无意识行为（挣扎….)、人机对抗，干扰治疗，保护病人安全降低病人代谢率，减少其氧耗氧需，使机体氧耗的需求变化尽可能适应收到损害的氧输送，并减轻各器官的代谢负担。第11页/共67页C01镇痛和镇静的指证ONTENTS 疾病治疗导向的镇静02 镇静的评估管理0304 并发症的防控结语05第12页/共67页神经外科ICU需要镇静的患者重症脑损伤患者术后谵妄\躁动\病情重\其他脏器需要支持的危重患者 伤害性刺激可造成颅内压增高（吸痰）、循环波动 造成颅内血流动力学改变：脑血管自动调节功能受损时——ＣＥＡ，ＡＶＭ，AN处理前第13页/共67页神经重症患者的治疗性镇静Surface hypothermia第14页/共67页 CHINA-INI ICU SAH的颅内压控制VIV IIIIII轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35℃）去骨瓣减压轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35℃）去骨瓣减压三级三级甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米 白蛋白高渗盐水 甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米 白蛋白高渗盐水 二级二级床头抬高20-30度头颈部中立位导尿，防止尿潴留，通便保持气道通畅镇静镇痛控制性脑室外引流一级 阶梯式集束化治疗 第15页/共67页H-H I-II级出血收入ICU术前监护管理基础评估血压控制镇静镇痛预防癫痫手术（介入/开颅夹闭）术后评估TCD，CT加重 未加重 腰穿，预防血管痉挛1w 转二级医院继续治疗III，IV，V级管理2w出院第16页/共67页H-H III级出血收入ICU术前监护管理基础评估血压控制镇静镇痛预防癫痫手术（介入/开颅夹闭）控制颅高压/腰穿腰池术后评估TCD tiw，CT/MR加重 未加重 预防血管痉挛10-14d 转二级医院继续治疗 IV，V级管理根据病情3w左右出院第17页/共67页H-H IV级手术（介入/开颅夹闭）术后评估脑积水 无脑积水腰穿测压、腰池引流镇静镇痛CT环池结构不清CT环池结构清晰强化体温管理气管切开/空肠喂养腰池引流7d脑室引流7-12 d控制颅高压 TCD，CT/MR腰池引流/腰穿腰穿 预防血管痉挛3w 转康复和高压氧 脑积水分流第18页/共67页重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分第19页/共67页隆德概念（Lund concept）降低机体应激反应/内源性儿茶酚胺释放风暴降低脑代谢降低脑毛细血管静水压维持胶体渗透压及控制液体平衡降低脑血容量维持合适的脑灌注 咪达唑仑和异丙酚均有降低脑代谢和ICP的作用，两种药物的比较研究未发现显著性差异 第20页/共67页应激水平上升 ?交感神经兴奋↙ ↘皮质醇↑胰高血糖素↑儿茶酚氨↑↘↙心排