围术期镇痛挑战与思考赵国栋.pptxVIP

围术期镇痛挑战与思考赵国栋第1页/共38页 围术期镇痛：挑战与思考第2页/共38页 目录《中国术后疼痛处理专家共识》简介术后超敏的发生及防治特耐中小手术应用第3页/共38页 目录《中国术后疼痛处理专家共识》简介术后超敏的发生及防治特耐中小手术应用预防超敏第4页/共38页 成人手术后疼痛处理专家共识2009年3月 北京第5页/共38页 外科手术后疼痛外科手术后最常见的临床问题病人最“恐惧”的临床情况治疗外科术后的疼痛已经成为国内外麻醉的常规工作之一但是，术后疼痛治疗仍未完美治疗效果：完全无痛？治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能……第6页/共38页 57514234300102030405060术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗患者关心的问题%Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995;83:1090-1094患者术前最关心哪些问题第7页/共38页 围术期镇痛不足普遍存在美国每年有超过80%患者经历术后疼痛60%-70%的患者报告疼痛为轻-中度超过50%的患者报告术后镇痛不足 10年间进展不大1Apfelbaum JL et al. Anesth Analg. 2003;97:534-540.第8页/共38页 即使到了21世纪，疼痛问题依然没有得到很好的解决。而且不仅成人，儿童也在忍受着疼痛全球范围内镇痛不足的主要原因文化、社会、宗教、政策、教育和体制Anesth Analg, 2007,105(1): 205-221围术期镇痛不足普遍存在第9页/共38页 术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素第10页/共38页 多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如: 髋关节置换术子宫切除术颌面外科如: 开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs (排除禁忌症) (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射第11页/共38页 NSAIDs使用于轻中度疼痛手术轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如: 髋关节置换术子宫切除术颌面外科如: 开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs (排除禁忌症) (3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射第12页/共38页 术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳